Способы диагностики и консервативное лечение повреждений позвоночника

Лечение переломов тел позвонков в  грудном и поясничном отделах.

Различают следующие  способы лечения: фиксационный (корсетный), функциональный и комбинированный.

Независимо от избранного способа консервативного лечения всем поступившим в стационар больным назначают обезболивающие средства, всех укладывают на жёсткую постель (щит) с поднятым головным концом и налаживают вытяжение с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины. При повреждении поясничного отдела под место перелома подкладывают валик-реклинатор. Последний представляет собой продолговатый мешочек из фланели или хлопчатобумажной ткани, заполненный льняным семенем или просом и имеющий следующие размеры: длина - 60 см, ширина - 10 см, высота - от 6 до 12 см, каждый с разницей высоты на 2 см. Следует отметить, что не все больные легко переносят реклинатор, поэтому нужно начинать с мягких валиков и только после стихания болевого синдрома добиваться необходимого гиперлордоза путём индивидуального подхода.

Фиксационный способ предполагает создание жёсткого устройства или повязки (корсета), которое бы удерживало позвоночник в нужном положении и создавало благоприятные условия для покоя и консолидации сломанного тела позвонка.

В течение 3-6 дней больной  находится на вытяжении и обследуется  для выяснения возможности проведения обезболивания и манипуляции (одномоментной репозиции). Общее обезболивание применять не рекомендуют в связи с утратой контроля за состоянием спинного мозга и его элементов. Под местной анестезией по Шнеку к месту перелома подводят 10 мл 1% раствора прокаина, выполняют одномоментную репозицию (реклинацию) тела сломанного позвонка. Достигают этого различными способами.

Классическими являются способы Уотсона-Джонса-Белера и Девиса. В первом случае больного укладывают на два разновысоких стола с разницей высоты в 30-40 см. Во втором - пациента укладывают на щит лицом вниз, а затем приподнимают ножной конец с помощью лямки, охватывающей голеностопные суставы до тех пор, пока расстояние между тазом и щитом не будет равно 30-40 см в обоих случаях пострадавший должен находиться в положении гиперкоррекции не менее 40-50 мин.

В настоящее время  одномоментную реклинацию в классическом варианте используют редко. Чаще гиперэкстензию производят, уложив больного на ортопедический или операционный стол.

Смысл одномоментной  реклинации заключается в максимально  возможном переразгибании позвоночника, разгрузке переднего отдела тел позвонков и натяжении передней продольной связки. Последняя довольно прочна и, натягиваясь, создаёт давление на переднюю поверхность тела позвонка с усилием, позволяющим восстановить его первоначальную форму. После манипуляции накладывают гипсовый корсет, сохраняя достигнутое репозицией положение позвоночника. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим, который должен продолжаться не менее 3-6 нед.

Одномоментная реклинация - довольно непростая и травматичная манипуляция. После её выполнения у больных усиливается болевой синдром и появляется боль по всей спине из-за неудобного переразогнутого положения, может возобновиться кровотечение из сломанного позвонка, а с ним и «псевдоабдоминальный синдром». Могут возникнуть боли в животе, задержка стула и газов. Из других возможных осложнений манипуляции следует назвать головные боли, головокружения, тошноту, рвоту, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, иногда потерю сознания и коллаптоидное состояние.

Поэтому для одномоментной  репозиции подбирают физически  крепких и ранее здоровых молодых людей, а после её выполнения создают больному покой в виде постельного режима, наблюдение специалиста и назначают необходимое лечение. Через 3-6 нед больного ставят на ноги и разрешают свободный режим, ходьбу, ЛФК, не снимая корсета в течение 4-6 мес. После снятия гипса изготавливают съёмный корсет, который носят до 1 года с момента травмы.

Фиксационный метод  лечения имеет свои достоинства (ранняя мобильность больного, краткое пребывание в стационаре и т.д.), но имеет, не считая осложнений, один существенный недостаток - развивается атрофия мышц спины. Поскольку удержание туловища в вертикальном положении осуществляется корсетом, мышцы спины атрофируются от бездействия, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение позвоночника и замедляет регенерацию сломанного позвонка.

Избежать этого осложнения можно, применяя функциональный способ. Суть его заключается в применении специального комплекса лечебной гимнастики для тренировки мышц спины и выработки «мышечного корсета», который удерживал бы туловище в вертикальном положении без вспомогательных фиксирующих средств (корсетов, спинодержателей и т.д.). Метод предложили в 1993 г. В.В. Гориневский и Е.Ф. Древинг.

Начало лечения аналогично другим способам: строгий постельный режим, положение лёжа на спине на жёсткой постели с валиком-реклинатором, вытяжение за подмышечные впадины с помощью ватномарлевых колец, медикаментозная терапия, УВЧ на область перелома с 3-го дня. По стихании выраженного болевого синдрома приступают к выполнению комплекса лечебной гимнастики, который делят на четыре периода.

•  Первый период длится 10-15 дней. В это время выполняют упражнения, не затрагивающие место перелома. Это дыхательная гимнастика с отработкой диафрагмального дыхания, упражнения для кистей и стоп. Затем назначают сгибание и разгибание в суставах конечностей, при выполнении упражнений конечности не отрывают от постели.

•  Второй период характеризуется большей интенсивностью движений, большей продолжительностью занятий и включением упражнений, которые воздействуют на позвоночник. Период длится с 16-го по 30-й день. К упражнениям, выполняемым ранее, добавляют движения конечностями с отрывом их от постели. Это поднятие ног (поочерёдно и вместе), выпрямленных в коленных и тазобедренных суставах, круговые движения, «велосипед», «ножницы» и т.д.

•  Третий период по срокам занимает 4 нед. Больным разрешают поворачиваться на живот. Они отрабатывают экстензионные движения с возрастающей нагрузкой. Сначала разгибают ноги в тазобедренных суставах поочерёдно, затем вместе. Потом, вытянув руки вдоль туловища, отрывают от постели торс. В дальнейшем сочетают разгибание торса и нижних конечностей. Это упражнение носит название «ласточка» и является одним из критериев определения выработки «мышечного корсета». К концу третьего периода больной должен удерживать положение «ласточки» не менее 3 мин. Кроме того, для восстановления функций позвоночника отрабатывают упражнения на сгибание и разгибание позвоночника. Больные стоят на четвереньках, выгибают спину кзади и кпереди, имитируя «злую кошку» и «собаку в подворотне». Упражнения такого типа с игровыми названиями очень охотно выполняют дети. К концу третьего периода больным разрешают стоять в постели на коленях. Это подготовительный этап к следующему периоду.

• Четвёртый период - обучение вставанию с постели, ходьбе и укладыванию в постель. Существует два наиболее распространённых способа перехода больного из горизонтального положения в вертикальное.

- Способ первый больной убирает реклинатор, переворачивается на живот и смещается на край кровати. Опустив одну ногу до упора с полом, пациент резко отталкивается от постели руками и встаёт на эту ногу. Затем опускает вторую ногу.

- Второй способ заключается в том, что из положения лёжа на животе пациент, оттолкнувшись руками от постели, встаёт на колени и, переместившись к краю кровати, поочередно опускает ноги до упора с полом. Подъём больных разрешают после пребывания в постели в течение 8 нед при условии, что пациент удерживает «ласточку» не менее 3 мин. Больным разрешают стоять и лежать, но не сидеть. Для определения возможности занимать сидячее положение применяют функциональную пробу: если больной ходит в течение 1,5-2 ч, не испытывая болей в спине, то ему можно разрешить сидеть.

После обучения больного ходьбе его можно выписать на амбулаторное лечение со следующими рекомендациями: в течение года продолжать спать на жёсткой постели и заниматься ЛФК; на протяжении этого же срока избегать резких наклонов, тряской езды, подъёма тяжестей, памятуя, что перестройка и консолидация тела сломанного позвонка продолжается 10-12 мес.

Комбинированный способ - попытка сочетать фиксационный метод с физиотерапевтическим лечением, чтобы избежать или хотя бы уменьшить его основной недостаток - атрофию мышц. Кроме того, добиться репозиции сломанного позвонка с минимальным количеством осложнений. Начало лечения - такое же, как и при предыдущих методах. Отличие в постепенном увеличении высоты реклинатора, которую за 15-20 дней доводят от 4-6 до 10-15 см. Реклинаторы могут быть в виде обычных валиков, механическими или же надувными.

Постепенное переразгибание позвоночника приводит к репозиции  и восстановлению частично или полностью  формы позвонка. После этого достигнутое положение позвоночника пациента фиксируют полукор- сетом или спинодержателем и продолжают постельный режим в течение ещё 4 нед, а затем назначают свободный режим с фиксацией позвоночника в течение 4-6 мес. Учитывая, что полукорсеты и спинодержатели оставляют часть спины пациенте открытой, можно применять массаж, ЛФК и физиотерапевтические процедуры, что уменьшает атрофию мышц и способствует регенерации кости.

Список  литературы.

1. Травматология и ортопедия + CD: учебник. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. 2009. - 400 с.: ил
2. Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. Суковатых Б.С., Сумин С.А., Горшунова Н.К. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 624 с. : ил.
3. Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. http://journal.rniito.org/research_methods.html
4. Травматология и ортопедия: учебник. Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 544 с.: ил.
5. Современный подход к лечению сочетанных травм позвоночника.  
   Бадалов В.И., Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Коростелев К.Е., Тюликов К.В., Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург. http://www.traumatic.ru/ru/abstract-requirements/