Флегмоны челюстно-лицевой области

Министерство  Здравоохранения Российской Федерации

Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра патологической анатомии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ  ОБЛАСТИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                      РУКОВОДИТЕЛЬ:

                                                                         

 

                                                                               ВЫПОЛНИЛА:

                                                                                                

 

Список сокращений

ЧЛО – челюстно-лицевая  область

МЛПУ – медицинское лечебно-профилактическое учреждение

Введение 

Флегмона (от греч. Phlegmone – жар, воспаление) – это разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат распространяется диффузно между тканевыми элементами, пропитывая, расслаивая и лизируя ткани. [9]

Это разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки. [6]

Число больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи  не имеет тенденции к уменьшению, а недостаточная эффективность  общепринятых методов лечения, в  том числе и антибиотикотерапии, придает этой проблеме еще большую  значимость и привлекает внимание челюстно-лицевых  хирургов. Возрастает количество случаев «атипичного» воспалительного процесса со склонностью к вялому, затяжному развитию и течению, сопровождающемуся возникновением местных и общих осложнений. Кроме того, увеличилось число тяжелых осложнений одонтогенного воспалительного процесса челюстно-лицевой области, таких, как медиастинит , сепсис, внутричерепные осложнения. Рост числа больных с флегмонами ЧЛО и неуклонная тенденция к утяжелению острой одонтогенной инфекции связана с несвоевременным и некачественным лечением осложненного кариеса, возрастанием количества антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры, социально-экономическими условиями жизни. В современной литературе все больший удельный вес приобретают научные взгляды о сопряженности развития гнойной хирургической инфекции с выраженными изменениями иммунной системы. [5]

По данным МЛПУ «Городской клинической больницы № 39» в  Н. Новгороде  за период с 1996 - 2005 гг. гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. Анализ структуры общей госпитализированной заболеваемости в связи с различной патологией ЧЛО показал, что в среднем за 10-летний период более 56% составляют больные с воспалительной патологией; из них, в зависимости от течения: 82,5% - острые воспалительные заболевания и 17,5% - хронические. Одонтогенные флегмоны - основная патология из всех воспалительных заболеваний ЧЛО, по поводу которых госпитализируется взрослое население города; они составляют 60% от всех острых одонтогенных процессов и в 22% случаев отличаются тяжелым течением. Среднее число госпитализированных больных за год в связи с флегмонами ЧЛО составило почти 300 человек, из них более 60 пациентов с флегмонами тяжелого течения. [8]

 

Классификации флегмон  ЧЛО

Обычно флегмона развивается  в тканях, где есть условия для  легкого распространения гноя —  в жировой клетчатке, в области  сухожилий, фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков. Флегмона жировой клетчатки (целлюлит) отличается безграничным распространением. Может происходить скопление гноя в полостях тела и в некоторых полых органах, что называют  эмпиемой. [9]

Издавна делаются попытки классифицировать гнойно-воспалительные процессы по их локализации, по характеру изменений в кости, в зависимости от источника инфекции  и  т.д..

По локализации различают флегмоны ЧЛО: подкожные, подфасциальные, межмышечные, межфасциальные, органные, и др. [10]

Течение гнойного воспаления может быть острым и хроническим. Острое гнойное воспаление, представленное флегмоной, имеет тенденцию к распространению. Гнойники, расплавляя капсулу органа, могут прорываться в соседние полости. Между гнойником и полостью, куда прорвался гной, возникают свищевые ходы. Гнойное воспаление может получить лимфогенное и гематогенное распространение, что ведет к развитию септикопиемии. Хроническое гнойное воспаление развивается в тех случаях, когда гнойник инкапсулируется. В окружающих тканях при этом развивается склероз. Если гной в таких случаях находит выход, появляются хронические свищевые ходы, или фистулы. При длительном течении гнойное воспаление распространяется по рыхлой клетчатке и образует обширные затеки гноя, вызывающие резкую интоксикацию и приводящие к истощению организма.

Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая  флегмона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза ткани , твердая флегмона – наличием таких очагов, которые не подвергаются гнойному расплавлению, вследствие чего ткань становится очень плотной; мертвая ткань отторгается. [9]

Воспаление, как единый двуфазный защитно-приспособительный процесс, включает два основных взаимосвязанных компонента: разрушительный регенеративно-восстановительный. Оно может протекать с преобладанием нейродистрофических (разрушительных) или компенсаторных (восстановительных) явлений. На основании интенсивности проявления этих процессов различают: нормо-, гипо- и гиперергический тип.

По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на три группы:

легкая – больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;

средней тяжести – больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях;

тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

По расположению выделяют поверхностные и глубокие флегмоны челюстно-лицевой области. С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно-воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу. Согласно этой схеме , флегмоны ЧЛО и шеи делятся на:

1. Флегмоны , располагающиеся около верхней челюсти

подглазничная,

скуловая и орбитальная области,

височная,

подвисочная и крылонёбная ямка, 

твердого и мягкого нёба;

2. Флегмоны , располагающиеся около нижней челюсти

подбородочная,

щечная и поднижнечелюстная области, 

крыловидно- нижнечелюстная,

окологлоточная и  область субмассетериального пространства                                            

область околоушной слюнной железы

область позадичелюстной ямки;

3. Флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов)
4. Флегмоны языка и шеи

 

С точки зрения анатомо-топографической  локализации одонтогенных флегмон  Г.А. Васильев и Т.Г. Робустова (1981) условно  делят их на 2 группы:

1. Околочелюстные флегмоны
1. Тканей, прилегающих к нижней челюсти:
1. Поверхностные

Поднижнечелюстная,

Подподбородочная,

Околоушно-жевательная область.

2. Глубокие

Крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства,

Подъязычная область,

Дно полости рта.

2. Тканей , прилегающих к верхней челюсти:
1. Поверхностные

Подглазничная,

Щечная.

2. Глубокие

Подвисочная,

Крылонебная ямки.

2. Флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению

Скуловая ,

Височная области,

Область глазницы,

Позадичелюстная область,

Область шеи

Флегмоны языка

 

Выделяют первичные (карбункул, фурункул, травма и т.д.) и вторичные флегмоны (распространение из другого очага воспаления, из глубокой области и т.п.)

В зависимости от источника  инфекции гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи  Ю.И. Вернадский (1985) делит на 8 групп:

1. Одонтогенные - причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;
2. Интраоссальные - возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;
3. Гингивальные - их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита;
4. Муко-стоматогенные – обусловлены наличием стоматитов, глосситов.
5. Саливаторные – возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;
6. Тонзиллярно-глоточные;
7. Риногенные и
8. Отогенные.

 

Н.А. Груздев (1978) и И.Н. Муковозов (1982) делят флегмоны на:

1. Остеофлегмона – это флегмона, сопутствующая остеомиелиту,

2. Аденофлегмона – это флегмона, осложнившаяся гнойным лимфаденитом,

3. Одонтогенная флегмона – флегмона, которая развилась на почве периодонтита и периостита. [10]

 

В настоящее время по этиологии  выделяют одонтогенные (основной причиной служат заболевания твердых тканей зуба, пародонта и костной ткани) и неодонтогенные (начало заболевания связано с механической травмой, инфицированием тканей во время проведения анестезии, тонзиллитом, отитом, ринитом и др.) флегмоны.

 

Этиология

Флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, по частоте своего возникновения, занимают одно из первых мест, в частности на одонтогенную причину приходится 96-98% всех флегмон челюстно-лицевой области.

Развитие флегмоны обусловлено  проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Флора при одонтогенных флегмонах обычно смешанная; Патогенный стафилококк и стрептококк – основные возбудители инфекции при флегмоне челюстно-лицевой области. Но заболевание может быть вызвано и другими микробами, провоцирующими образование гноя и имеющими свойство проникать в клетчатку через зубы, пораженные кариесом в запущенном виде. Реже сопутствуют развитию флегмоны различные воспалительные процессы с локализацией в области лица и шеи.

Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др. При проникновении в ткани  кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается  гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые  формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Газообразующие спорообразующие анаэробы (клостридии) и неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки,  бактероиды) обладают чрезвычайно агрессивными свойствами, и поэтому развитие воспаления в мягких тканях и его распространение происходят очень быстро.

В литературе имеются сведения о том, что наряду с давно признанными аэробными и факультативными возбудителями абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, такими как стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии и другие микроорганизмы, все чаще в роли этиологического фактора возникновения  этих заболеваний выступают анаэробные неклостридиальные микробы-бактероиды, вейлонеллы, пептококки и др. По мнению А.Г. Тышко и соавторов (1984),бактероидная инфекция заслуживает особого внимания клиницистов не только из-за высокого удельного веса в патологии человека, но и ввиду многообразия клинических проявлений, обусловленных локализацией процесса, видовым составом возбудителей и состоянием организма больного.

На основании микробиологических исследований из одонтогенных очагов наиболее часто высевались монокультуры золотистого (47,6%) и эпидермального (33,3%) стафилококков, реже – стрептококк (19,1%).

У больных одонтогенными флегмонами в гнойных очагах обнаружены не только аэробы (в 78,8%), но и анаэробы (21,2%). Микроорганизмы были как в монокультуре - 67,5% (аэробы - 56,7%, анаэробы - 8,8%), так и в ассоциациях - 32,5% (аэробов - 20,0%, анаэробов - 2,5%,аэробов и анаэробов -10,0%). Аэробы представлены золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком. Среди анаэробов встречались грамотрицательные (бактероиды, вейлонеллы) и грамположительные (пептострептококки, эубактерии). В монокультуре высевали золотистый и эпидермальный стафилококки, вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии. [10]

Причинами значительного учащения случаев госпитализации больных  по поводу флегмон челюстно-лицевой области является:

1) несвоевременное и недостаточно качественное лечение осложненного кариеса , периодонтитов (неполное заполнение каналов корней пломбировочным материалов); неудовлетворительная медикаментозная и механическая обработка так называемых непроходимых каналов и т. д.

2) Отсутствие диспансерного наблюдения за больным, у которого не достигнуто качественное пломбирование корневых каналов, что приводит к несвоевременному выполнению врачом периостотомии по поводу развившегося острого периостита.