Хронический одонтогенный гайморит (этиология, патогенез, клиника, диагностика)

Распространение инфекции возможно и  через систему венозного сплетения  между тканями альвеолярного  отростка и слизистой оболочки верхнечелюстной  пазухи. Одонтогенный гайморит может возникнуть в результате нагноившейся околокорневой кисты, а также остеомиелита альвеолярного отростка и тела верхней челюсти.

Указанные выше топографоанатомические данные объясняют случаи возникновения  свищей верхнечелюстной пазухи, сообщающихся с полостью рта через лунку удаленного зуба. Длительное незаживление лунки после экстракции 2-го малого и 1-го и 2-го больших коренных зубов, а при больших размерах верхнечелюстной пазухи—3-го моляра свидетельствует о наличии хронического гнойного одонтогенного гайморита. Появление одонталгий объясняется общностью иннервации части слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и зубов веточками, идущими от верхнего зубного сплетения, образуемого в толще альвеолярного отростка верхней челюсти передними или средними и задними альвеолярными ветвями верхнечелюстного нерва.

Причины одонтогенного гайморита:

• Периодонтиты 
• Остеомиелит верхней челюсти
• Нагноившиеся кисты в верхней челюсти
• Перфорации верхнечелюстной полости
• Корни протолкнутые в верхнечелюстную пазуху
• Инородные тела
• Ретенированные зубы

Классификация

Хронические:   катаральные, серозные     - эксудативные формы

 гнойные

 полипозные                        -  продуктивная форма

Хронические синуситы иногда обостряются  и принимают острое течение.

Травматические, в том числе перфоративные, синуситы          закрытые

Открытые

 

Хроническое воспаление верхнечелюстных  пазух обычно является следствием острого  воспаления, особенно при неблагоприятных  условиях для оттока накопившегося  в них патологического секрета. Этому могут способствовать утолщения слизистой оболочки носа, гипертрофия носовых раковин, искривления перегородки носа, закрывающие или суживающие выводные отверстия верхнечелюстных пазух — верхнечелюстные расщелины.

Учитывая пути проникновения возбудителей инфекции, различают риногенный (чаще у взрослых), гематогенный (в основном у детей), одонтогенный и травматический гайморит. Выделяют также особые формы гайморита — вазомоторную (преимущественно у лиц, страдающих вегетативными расстройствами; характеризуется отеком слизистых оболочек носа и его придаточных пазух) и аллергическую.

При хроническом гайморите патологоанатомическая  картина весьма разнообразна. Патологические изменения слизистой  оболочки зависят от степени протяженности и характера воспалительного процесса.

При отечно-катаральной форме макроскопически  отмечаются отечность и утолщение  отдельных участков слизистой оболочки, иногда столь значительна, что выполняется  вся пазуха. При полипозной форме  она имеет вид стекловидных серовато-голубоватого цвета выбуханий, расположенных на широком основании. Отделяемое слизистое или слизисто-гнойное без запаха.

При гнойной форме вследствие усиления круглоклеточной инфильтрации и  фиброза резко изменяется структура  слизистой оболочки. Поверхность ее принимает грануляционный характер. Слизистая оболочка резко утолщена, покрыта мелкими выбуханиями, отделяемое гнойное.

Микроскопическая картина отличается преобладанием продуктивных реакций. Резко утолщен эпителиальный слой. Вследствие сдавления рубцами выводных протоков желез оболочка бывает кистозно изменена. В поверхностных слоях эпителия могут отмечаться эрозии или язвы.

Гнойная форма хронического воспаления может привести к изъязвлению  слизистой оболочки и вовлечению в процесс костных стенок гайморовой пазухи с последующим образованием наружных свищей.

По патогенезу - гайморит без перфорации и с перфорацией дна верхнечелюстной  пазухи.

• одонтогенные перфорации (после удаления зубов вблизи полости, резекции верхушек корней, операций по поводу кист и гайморитов);
• перфорации при специфических поражениях верхней челюсти;
• разрушение дна пазухи растущей опухолью;
• травматические перфорации.

 

Клиническая картина

В большинстве случаев при вовлечении в воспалительный процесс всей или  большей части слизистой оболочки гайморовой пазухи наиболее частым симптомом являются гнойные выделения из соответствующей половины носа. Количество их может варьировать. У одних больных они обильные, у других скудные. Вследствие разложения секрета и наличия гнилостной флоры в верхнечелюстной пазухе сам больной или окружающие его отмечают зловонный запах. Обоняние обычно понижено. Одним из выраженных симптомов является головная боль, часто односторонняя. В области верхней челюсти ощущается тяжесть. Наблюдаются явления, характерные для неврита тройничного нерва. Хронический гайморит может быть причиной нарушения общего состояния. Температура обычно не повышена.

Симптомы хронического одонтогенного гайморита:

• боль и чувство тяжести с одной стороны головы
• боль, отдающая в глаз, верхнюю челюсть, лоб
• чувство распирания и тяжести во лбу
• наиболее частый симптом: гной из носа
• припухлость глаза или области под глазом
• ощущение зловония, особенно от выделений
• повышенная температура тела

В отличие от острого катарального синусита при аналогичной хронической форме течения наблюдается отёк и гиперемия на более ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, обычно в области нижнего её отдела. Хронический одонтогенный синусит характеризуется поражением не только слизистой оболочки, но и костных структур: оболочка в зоне поражения резко утолщена, инфильтрирована, определяется застойная гиперемия, имеются очаги расплавления с образованием эрозий. Изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при продуктивном воспалении характеризуется гибелью мерцательного эпителия и его замещением плоским многослойным.

Особенностью одонтогенного гайморита  является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение. Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдается в случаях сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

Хронический катаральный синусит  часто протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на чувство тяжести  в соответствующей половине головы, на периодическое нарушение носового дыхания, некоторое недомогание к концу дня. При риноскопии обнаруживают гипертрофию нижней носовой раковины и синюшность слизистой оболочки носового хода. При наличии ороантрального сообщения наблюдается свободное прохождение воздуха и жидкой пищи изо рта в нос.

При гнойных и полипозных поражениях больные жалуются на быструю утомляемость, гнилостный запах, периодическое выделение гноя из соответствующего носового хода. Наблюдается повышение температуры тела до 37,5-37,8^оС. В крови – небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

 

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического  исследований. Также проводят цитологическое исследование смывов при пробной  пункции.

При объективном исследовании выявляются припухлость и покраснение кожи щеки на пораженной стороне. При надавливании в области собачьей ямки и местах выхода" подглазничного нерва некоторые больные отмечают тупую боль. При осмотре со стороны полости рта могут обнаруживаться свищи над пораженными зубами или проявляться клиническая картина одонтогенного ограниченного остеомиелита в области зубов, верхушки корней которых расположены близко ко дну гайморовой пазухи.

При передней риноскопии с соответствующей  стороны наблюдается гипертрофия слизистой оболочки среднего носового хода, средней и нижней носовых раковин. В ряде случаев в среднем носовом ходе можно видеть густой слизисто-гнойный или гнойный секрет, гнойные корки, полипы. Клиническую картину подтверждает рентгенография. Необходимо делать внеротовые и внутриротовые рентгенограммы.

На внутриротовых снимках четко определяются отношение корней зубов к полости, гранулема, киста. Отчетливо видны изменения в периапикальных тканях. На внеротовых рентгенограммах, которые производятся в подбородочно-носовой и боковой проекциях, определяется интенсивное понижение прозрачности пораженной верхнечелюстной пазухи. Однако это не дает полного представления о характере и степени патологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи, поэтому весьма ценна рентгенография с применением контрастных веществ. Только на таких рентгенограммах по характеру заполнения пазухи контрастным веществом удается определить характер изменений слизистой оболочки полости от пристеночного утолщения ее до образования полипов.

Воспалительные процессы, полипы, кисты и опухоли нередко сопровождаются идентичной рентгенологической картиной, в которой на первый план также выступают нарушение пневматизации и полное диффузное затенение пазух. В этих условиях большое значение имеет так называемая гайморография — рентгенологическое исследование гайморовых пазух после заполнения их контрастным веществом.

После предварительной рентгенографии пазух под местной анестезией 3% раствором дикаина производят прокол иглой наружной стенки носовой полости через нижний или средний носовой ход. Убедившись, что игла находится в пазухе, вначале отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху изотоническим раствором хлорида натрия. После этого полость пазухи туго заполняют слегка подогретым контрастным веществом в количестве 3—7 мл. В качестве контрастного вещества чаще всего применяют йодолипол. Иглу извлекают и производят снимки в прямой и боковой проекциях, а по показаниям — в вертикальном и горизонтальном положении больного. По характеру контуров контрастного вещества, дефектов наполнения пазухи, с учетом клинической картины судят о природе патологического процесса.

Можно применить флюорографический  метод исследования верхнечелюстных  пазух. При помощи флюорографии за несколько дней можно обследовать десятки и сотни людей. Качество снимков очень высокое. Кроме того, достигается большая экономия рентгеновской пленки. Метод позволяет контролировать состояние больных при диспансерном обследовании. При установлении более точного диагноза, несомненно, большое значение имеют анализы крови и мочи, цитологические исследования смывов при пробной пункции и т. п.

 

Дифференциальная  диагностика

Дифференциальная диагностика  одонтогенных и риногенных (гайморитов) синуситов.

Дифференциально-диагностический  фактор	Одонтогенный	Риногенный
Источник инфекции	Зуб (период., кисты, остеомиелит)	Ренит
Вовлечение костных стенок полости	Обычно имеет место	Не наблюдается
Поражение других синусов	Нет, протекает изолированные	Обычно двусторонние гаймориты  с другими синуситами
Отделяемое из среднего носового хода	Может отсутствовать	Обязательно наблюдается
Рентген. Обследование	Изменение слизистой дна	Изменение слизистой боковой стенки
Отделяемое через свищ в полость  рта	Может быть	Отсутствует всегда
Свищевые ходы	Могут быть	Нет
Эффективность консервативного лечения	Редко приводит к улучшению	Часто приводит к улучшению
Эффективность хирургического лечения	Эффективно	Часто неэффективно

 

Одонтогенный верхнечелюстной  синусит наиболее часто приходится дифференцировать с синуситом иного  генеза (риногенный, травматический), кистами верхнечелюстной пазухи (ретенционная, одонтогенная, лимфангиэктатическая), опухолями, пограничными диспластическими процессами (фиброзная дисплазия и др.), холестеатомой, неврогенными заболеваниями (ганглионит крылонёбного узла, невропатия тройничного нерва и др.).

Хронические синуситы необходимо дифференцировать от околокорневой или интерстициальной кисты, а также опухолей в области  слизистой оболочки верхнечелюстной  пазухи.

При рентгенографии выявляются снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, при контрастной рентгенографии – утолщение слизистой оболочки, а на участках образования полипов – дефект заполнения.

 

Осложнения