Хронический пиелонефрит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ВВЕДЕНИЕ

Пиелонефрит - инфекционно  обусловленное воспалительное заболевание  почек с поражением лоханки и  чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс  почечных структур и других органов  системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.  
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.

Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих  путей могут быть как самостоятельным  заболеванием, так и осложнять  течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных  обстоятельствах (послеоперационный  период, беременность).  
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого несистематического, неадекватного предшествующего лечения.  
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.

Пиелонефрит - воспаление ткани почки. Пиелонефритом может заболеть человек  любого возраста, но чаще им болеют: дети до 7 лет, у которых заболевание  связано с анатомическими особенностями  развития; девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой  жизни, беременностью или родами; пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы. Кроме перечисленного, одной из наиболее частых причин пиелонефрита является мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики. При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки, что дает возможность размножаться в ней микроорганизмам. Также способствуют развитию пиелонефрита такие факторы, как снижение общего иммунитета организма, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания. По своему течению пиелонефрит может быть острым и хроническим.

Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием острого. Однако существует мнение о возможности первично-хронического пиелонефрита. Последнее обстоятельство, по-видимому, объясняет тот факт, что хронический пиелонефрит встречается чаще, чем острый. Причины перехода острого пиелонефрита в хронический не вполне ясны. Факторами, способствующими этому, являются патологические процессы в почке и мочевых путях (камни, аномалии развития, воспалительные процессы в близлежащих органах — аппендицит, аднексит, простатит), функциональные нарушения мочевых путей (рефлюксы), некоторые заболевания (сахарный диабет, подагра, ожирение), хронические интоксикации, а также несвоевременное и неправильное лечение острого пиелонефрита. В отличие от острого пиелонефрита, хронический чаще (в 75 % случаев) бывает двусторонним, однако степень поражения обеих почек неодинакова. Клиника хронического пиелонефрита весьма разнообразна и зависит от формы и стадии заболевания, особенностей течения, одно- или двусторонности поражения, степени распространения рубцового процесса в почке, нарушения проходимости мочевых путей, наличия сопутствующих заболеваний, характера предшествующего лечения. Перечисленное определяет многообразие клинических вариантов заболевания. Выделяют пять основных форм хронического пиелонефрита: латентную; рецидивирующую; гипертензивную (первое и основное проявление — гипертензивный синдром; анемическую (на первый план выступает малокровие); азотемическую, когда первыми проявлениями заболевания являются симптомы хронической недостаточности почек. Латентное и сублатентное течение хронического пиелонефрита наблюдается примерно в 15—20 % случаев. Отмечаются быстрая утомляемость, субфебрильная температура тела, повышение диуреза, снижение относительной плотности мочи, перемежающаяся лейкоцитурия и бактериурия, иногда небольшая анемия и гипертензия. Рецидивирующая форма встречается примерно в 80 % случаев. Течение ее характеризуется более выраженными обострениями, которые чередуются с ремиссиями. Больные жалуются на постоянные неприятные ощущения в поясничной области, временами дизурические явления, периодическое «беспричинное» повышение температуры тела (субфебрильная либо высокая). При дальнейшем прогрессировании заболевания ведущим может оказаться гипертензивный синдром (головная боль, головокружение, боль в области сердца, нарушение зрения и т. д.) либо анемический, либо гипертензивный и азотемический. Следует отметить, что гиперазотемия может длительное время протекать почти бессимптомно и при развитии хронической недостаточности почек. Анемия, гипертензия, нарушение кислотно-основного равновесия нередко проявляются раньше ее.

Как проявляется  хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием не долеченного острого пиелонефрита, когда удается снять острое воспаление, но не достигается полное уничтожение всех возбудителей в почке и восстановление нормального оттока мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально не отличается от лечения острого пиелонефрита, но оно более длительное и трудоемкое.

Профилактика пиелонефрита

Основной рекомендацией по профилактике пиелонефрита является лечение основного  заболевания, которое может привести к его развитию, в первую очередь - мочекаменной болезни и аденомы  предстательной железы, а также всех заболеваний, сопровождающихся нарушением оттока мочи из почки. 
Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и, по показаниям, исследование уродинамики.

Диагноз.

 В связи с описанной  неопределенностью  клинической симптоматики в диагностике хронического пиелонефрита большое значение приобретают вспомогательные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, радиоиндикационные и т. д.

Для всех вариантов заболевания  характерны полиурия, снижение относительной  плотности мочи, перемежающаяся протеинурия (до 1—2 г в сутки), лейкоцитурия, бактериурия, небольшая эритроцитурия и цилиндрурия.Однако в выраженности отдельных симптомов и их сочетании отмечаются значительные колебания.

Лейкоцитурия иногда выявляется лишь при количественном исследовании мочевого осадка (по методу Каковского— Аддиса либо А. 3. Нечипоренко).

При оценке полученных данных имеет значение не только увеличение абсолютного числа лейкоцитов, но и изменение их соотношения с  эритроцитами, которое у здоровых составляет 2:1; при пиелонефрите количество лейкоцитов увеличивается (3 : 1 и выше).

В случаях стертого (латентного и сублатентного) течения хронического пиелонефрита для выявления скрытой лейкоцитурии применяют провокационную пробу с преднизолоном. Больному утром вводят внутривенно 30 мг преднизолона и сравнивают количество лейкоцитов в первой порции мочи, полученной до введения преднизолона, и в трех часовых порциях после его введения. Проба считается положительной, если число лейкоцитов после провокации возрастает не менее чем в 2—3 раза, достигает в часовой порции 400 000 и больше и в осадке мочи появляются «активные» лейкоциты.

При пиелонефрите в связи  с изменением осмотических свойств  мочи с помощью специальной окраски  удается обнаружить измененные лейкоциты  клетки Штернгеймера — Мальбина либо «активные» лейкоциты. Если количество их составляет 40 % и больше по отношению к общему числу лейкоцитов в моче, это свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита.

Нередким симптомом хронического пиелонефрита является бактериурия. Диагностическое значение имеет не сам факт бактериурии, а ее степень. При пиелонефрите в 1 мл мочи обнаруживается 100 тыс. бактерий и больше.

При такой высокой степени  бактериурии обычно положительны простые  и доступные пробы с ТТХ  и нитритная.

При исследовании крови возможна та или иная степень гипохромной  анемии, лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ. С помощью пробы Зимницкого выявляется изо- и гипостенурия, преобладание ночного диуреза. Снижаются титруемая кислотность мочи, экскреция аммиака и ионов водорода. В ранних стадиях заболевания эти нарушения выявляются лишь после нагрузки аммония хлоридом. В более поздних стадиях отмечается нарушение парциальных функций почек (клиренса мочевины и креатинина), повышение в крови уровня мочевины, креатинина и остаточного азота, нарушение электролитного состава крови, снижение щелочного резерва.

Очень важно рентгенологическое исследование почек, в частности  экскреторная урография и ретроградная пиелография. На рентгенограммах можно  обнаружить уменьшение почки, неровность ее контуров, спазм в области верхних  чашек либо их атонию и расширение.

Дифференциальный  диагноз.

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом, гипертонической болезнью. Нельзя забывать о возможности комбинированных поражений (гломеруло- и пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз и пиелонефрит и т. п.). Особенно трудно иногда отличить хронический пиелонефрит от гипертензивной формы гломерулонефрита и гипертонической болезни III стадии. В табл. 14 приводится схема дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Прогноз.

 Считают, что при  своевременном комплексном лечении  в 20 % случаев возможно выздоровление.  В остальных случаях заболевание  прогрессирует. Точно установить  длительность его трудно: считают,  что пиелонефрит длится в среднем  30—40 лет. Наряду с этим описаны  формы с более быстрым и  злокачественным течением (2—3 года). Причиной смерти чаще всего  являются хроническая недостаточность  почек, нарушения мозгового и  коронарного кровообращения (при  длительной гипертензии), инфекционные  осложнения (генерализация инфекции  — уросепсис), интеркуррентные заболевания.

Лечение при хроническом пиелонефрите должно быть комплексным с учетом этиологии, патогенетических механизмов и многообразия клинических проявлений.

Диета должна содержать физиологическую  норму белков, жиров и углеводов, витаминов, минеральных солей. Из рациона  исключаются пищевые продукты, оказывающие  раздражающее действие на мочевые пути (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчения, соления, маринады, пряности, алкогольные напитки, черный кофе).

Разрешаются овощи и фрукты в любой кулинарной обработке, молочные продукты, яйца, отварное мясо и рыба.

В связи с потребностью большого количества жидкости (до 2 л  в сутки) рекомендуются фруктовые  соки, компоты, кисели.

При артериальной гипертензии  необходимо уменьшить количество соли (до 3—4 г в день, вплоть до полного  исключения ее на некоторый срок) и продуктов, содержащих много натрия (мясо, творог), проводить разгрузочные дни (овощные, фруктовые).

В стадии недостаточности  почек диета та же, что и при  недостаточности почек, обусловленной  другими причинами (гломерулонефрит, амилоидоз и т. д.). В связи с тем что анемия является нередким симптомом хронического пиелонефрита, в диету необходимо включать пищевые вещества, богатые железом и кобальтом (земляника, клубника, яблоки и гранаты).

Важное место в лечении  больных хроническим пиелонефритом принадлежит антибактериальной терапии. Назначение антибактериальных средств должно основываться на данных определения чувствительности к ним микрофлоры, выделенной из мочи, с учетом нефротоксичности этих средств, функционального состояния почек и клинической эффективности препаратов.

При хроническом пиелонефрите антибактериальные средства применяют  при отсутствии недостаточности  почек в обычных дозах (см. «Острый  пиелонефрит. Лечение»). Следует подчеркнуть, что эффективность их определяется и реакцией мочи. При кислой реакции мочи более активны антибиотики группы пенициллина, тетрациклина, а также фурадонин, налидиксовая кислота (неграм), нитроксолин; при щелочной— эритромицин, олеандомицин, стрептомицин.

Во время обострения лучше  применять бактерицидные препараты, а при латентном и сублатентном течении — бактериостатические.

Вопрос о длительности циклов и интервалов между ними решается индивидуально.

Длительную антибактериальную  терапию нерационально проводить  при выраженной недостаточности  почек.

При вялом течении заболевания  рекомендуется применение стимулирующих  средств: продигиозана (25— 100 мкг внутримышечно 2—3 раза в неделю, на курс — 3—6 инъекций), лизоцима (300—600 мг в сутки внутримышечно, до 5—II инъекций). Кроме того, показана иммунизация аутовакциной (каждые 3 дня) в возрастающих дозах (0,5—0,7—3,ΟΙ,2 до 2 мл внутримышечно; в I мл — 1 млрд. бактерий).