Язвенная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Первая успешная резекция желудка  была проведена Billroth 29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Billroth — Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Когда говорят просто «резекция  желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка — удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а так же субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Цель  резекции желудка различна в зависимости  от показаний для операции. Два  наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится,- это карцинома и пептическая язва.

Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Различают два основных способа  резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.

Для устранения одного из наиболее опасных осложнений этой операции — плохой герметичности анастомоза на стыке трех швов — было предложено много различных модификаций: Кохера (Koсher), Габерера (Habarer), Гопеля-Бебкока (Gopel-Babсock), Финстерера (Finsterer) и др.

В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.

При операции Бильрот I — Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.

Второй способ — Бильрот II — отличается от первого тем, что  после резекции желудка культю его  зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

Способ Бильрот II, так  же как и способ Бильрот I, имеет  много модификаций. Особенно большое  распространение получили модификации  Гофмейстера — Финстерера (Hoffmeister — Finsterer), Райхель — Полиа (Reichel — Polya), Кронлайна — Бальфура (Kronlein — Balfour) и некоторые другие. Различия между ними в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку и в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке.

Суть операции Бильрот II в модификации Гофмейстера —  Финстерера заключается в резекции 2/3 — 3/4 желудка, ушивании верхней трети  культи его и наложении анастомоза между короткой петлей тощей кишки  и оставшимся просветом желудка. Приводящее колено петли кишки при этом способе подшивают несколькими узловыми швами к культе желудка выше анастомоза.

Модификация Райхель —  Полиа заключается в наложении  позадиободочного анастомоза между  короткой петлей тощей кишки и  оставшейся культей желудка на всю ее ширину.

Выбор способа резекции зависит от вида патологического  процесса (язва, рак и т. д.), локализации  его и размеров удаляемого участка  желудка.

Различают абсолютные и  относительные показания к резекции желудка. К абсолютным показаниям относятся: злокачественные новообразования, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника; к относительным — длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 часов после прободения.

Техника резекции желудка  при язвенной болезни и злокачественных  новообразованиях имеет свои особенности. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резицировать 2/3 — 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При поражениях желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию, кроме того, удаляют большой и малый сальник вместе с регионарными лимфатическими узлами.

При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки производят резекцию для выключения по Финстереру. Операция заключается  в резекции 2/3 желудка с оставлением  язвы в культе двенадцатиперстной кишки

 

Если язва располагается у кардии и мобилизовать этот отдел желудка невозможно, то производят резекцию для выключения по Мадленеру (Madlener). В таких случаях резицируют 3/4 желудка ниже язвы и накладывают гастроэнтероанастомоз.

 

Способ обезболивания при резекции желудка зависит от состояния больного, а также от опыта хирурга и наркотизатора. В настоящее время в большинстве случаев применяют ингаляционный эфирно-кислородный, интратрахеальный и потенцированный наркоз. Однако в ряде больниц операцию производят и под местной анестезией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ТИПУ БИЛЬРОТ  II

Брюшную полость вскрывают верхним  срединным разрезом. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают  антральный и пилорический отделы, а также начальную часть двенадцатиперстной кишки, затем желудок извлекают из брюшной полости и осматривают переднюю стенку его и малую кривизну. Дно, кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введенной в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте lig. gastrocolicum.

После осмотра приступают к мобилизации желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.

Мобилизация желудка при  язвенной болезни. Отсечение lig, gastrocolicum от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте между сальниковыми ветвями желудочно-сальниковых артерий,

Пересечение желудочно-ободочной  связки производят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Некоторые хирурги производят перевязку желудочных ветвей аа. gastro-epiploicae dextrae et sinistrae и рассекают связку над ними. В образованное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают рядом лежащий участок связки (рис. 3). Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть связки рассекают. Так, небольшими участками вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, где пересекают между зажимами a. et v. gastro-epiploica sinistra (рис. 4). Все пережатые сосуды поочередко перевязывают. Таким же образом пересекают и перевязывают правую часть желудочно-ободочной связки до перехода ее на двенадцатиперстную кишку. У привратника отдельно перевязывают a. at v. gastro-epiploica dextra (рис. 5). При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить и не захватить в лигатуру a. colicae mediae, которая располагается вблизи a. gastro-epiploicae dextrae. Затем мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви a. et v. gastro-epiploicae dextrae, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость, и оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от a. et v. gastroduodenalis (рис. 6).

3. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Начальный момент мобилизации большой кривизны желудка.

1 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 2 — lig. ga-strocolicum; 3 — a. et v. gastro-epiploiсa dextra; 4 — ventriculus.

4. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Поэтапное рассечение lig. gastrocolicum в направлении селезеночного изгиба ободочной кишки. Пересечение a. et v. gastro-epiploica sinistra.

1 — a. et v. gastro-epiploiсa sinistra; 2 — lig. gastrocolicum; 3 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 4 — ventriculus.

5. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение a. et v. gastro-epiploica dextra.

1 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 2 — lig. gastro-colicum; 3 — pancreas; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 5 — ventriculus.

6. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение ветвей a. et v. gastroduodenalis.

1 — ventriculus; 2 — pancreas; 3 — a. et v. gastro-duodenalis; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra.

 

 

Закончив мобилизацию  большой кривизны, приступают к мобилизации  малой кривизны. Вначале пальцем  или изогнутым зажимом, проведенным  позади желудка, делают отверстие в  бессосудистом месте малого сальника (рис. 7). Через это отверстие вводят изогнутый зажим и, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево по направлению к кардии (рис. 8). При мобилизации малой кривизны желудка следует остерегаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко отходит от a. gastrica sinistra и направляется в толще малого сальника к левой доли печени. Пересечение указанной артерии ведет к нарушению кровоснабжения левой доли печени.

7. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. В малом сальнике образовано отверстие.

8. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение малого сальника между зажимами.

Затем перевязывают левую желудочную артерию вместе с одноименной  веной. Для этого, оттянув желудок книзу, левой рукой захватывают край малого сальника и прокалывают его изогнутым зажимом между стенкой желудка и левыми желудочными сосудами. Мобилизованные таким образом сосуды пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают (рис. 9). Центральные концы сосудов перевязывают толстым шелком. После этого продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают a. et v. gastrica dextra (рис. 10). Здесь следует соблюдать особую осторожность, чтобы не перевязать образований, расположенных в печеночно-двенадцатиперcтной связке.

9. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение а. et v. gastrica sinistra.

1 — ventriсulus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — omentum minus; 4 — a. et v. gastriсa dextra.

10. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение a. et v. gastrica dextra.

1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica dextra; 3 —  omentum minus.

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2—3 см. Если язва расположена  в начальной части двенадцатиперстной кишки, то мобилизацию производят ниже язвы.

Закончив мобилизацию  желудка, выводят начальную петлю  тощей кишки в верхний отдел  брюшной полости для наложения  анастомоза. Для определения начальной  петли тощей кишки извлекают поперечную ободочную кишку в рану так, чтобы хорошо была видна нижняя поверхность ее брыжейки. У корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки, при подтягивании которой четко определяется plica duodenojejunalis. Отступя от нее на 10—15 см через брыжейку начальной петли тощей кишки проводят кетгутовую и шелковую нити-держалки. Затем брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вертикально на протяжении 5—6 см в бессосудистом месте слева от a. colica media. Через образованное отверстие проводят начальную петлю тощей кишки (рис. 11) и поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость.

11. Резекция желудка по типу Бильрот II. Проведение петли тощей кишки через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

 

Описанная техника мобилизации желудка не всегда выполнима. При пенетрирующей язве, когда имеются сращения с окружающими органами (перигастрит, перидуоденит), мобилизация желудка производится атипично.

Особенности мобилизации желудка  при пенетрирующих язвах. Наиболее часто пенетрирующие язвы располагаются на задней стенке желудка или на малой кривизне в антральном и пилорическом отделах. Пенетрация чаще происходит в поджелудочную железу, в более редких случаях — в печеночно-двенадцатиперстную связку, печень, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Если язва располагается в антральном отделе и пенетрирует в поджелудочную  железу, то желудок после мобилизации  отделяют от пенетрирующей язвы, рассекая сращения между задней стенкой желудка  и поджелудочной железой. При этом брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Содержимое желудка отсасывают аспиратором через отверстие, образующееся в момент отделения желудка от язвы, или через дополнительный разрез в его стенке. Дно язвы смазывают настойкой йода и тампонируют сальником.

При локализации язвы на малой кривизне с пенетрацией в печень) вначале  производят мобилизацию желудка  по большой кривизне, а затем отделяют его от края язвы). После этого  дефект в стенке желудка ушивают  и заканчивают мобилизацию по малой кривизне.