Неврозы. Формы неврозов. Основные клинические проявления. Природа невротических расстройств

     Болезнь обычно приобретает длительное, затяжное течение, по мере которого острота аффективных расстройств постепенно уменьшается, происходит генерализация фобий - страх умереть от остановки сердца переходит в страх смерти вообще, от разных причин, уменьшается психологически понятная связь фобий с вызвавшим их обстоятельством. Усиление астенических симптомов приводит к снижению активности больных, их желания общаться с окружающими, к сосредоточению внимания исключительно на собственном здоровье. Защитное поведение, например сопротивление попыткам окружающих вывести больную из дома на прогулку, упорная привычка постоянно мыть руки из опасений заразиться, приобретает инертный, стереотипный характер. Усиливается выраженность таких черт характера, как мнительность, неуверенность в себе. Появляется стойкий субдепрессивный фон настроения.

       Н.М. Асатиани (1967) описаны три этапа динамики навязчивых страхов, отражающих разные степени тяжести заболевания. К первому этапу этой динамики отнесены проявления навязчивых страхов лишь при действии наличного травмирующего раздражителя. На этом этапе больные обычно имеют возможность, избегая патогенных воздействий , получать просветы в болезненном состоянии. Этот этап динамики имеет место в начале болезни и при обратном развитии фобий .

 На втором этапе фобии возникают не только в патогенной ситуации, но и в ожидании столкновения с травмирующим раздражителем. В этом периоде болезнь значительно утяжеляется, многие больные со страхами смерти, сумасшествия, суицидофобией, проявляющимися в ситуации одиночества, обычно не имеют просвета в болезненных переживаниях.

На третьем этапе фобические переживания появляются и в объективно индифферентной ситуации . Имеет место наплыв навязчивых представлений, во время которых болезненное состояние выражается пассивно-оборонительными реакциями , составляющими картину « постельного периода болезни» . Длительность таких состояний колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Обычно больные в это время утрачивают способность контактировать с окружающими, почти не спят и отказываются от еды, лежат в постели лицом к стене. Возможны повышение АД, озноб, слезы , учащение пульса и дыхания, падение массы тела.

       К числу наиболее частых и тяжелых навязчивых страхов относятся мизофобия, агаро- и клаустрофобия, в результате которых больные не могут выходить из дома, пользоваться лифтом и метро, без конца моют руки. Однако любая навязчивость может оказаться чрезвычайно мучительной и приводить к резкому снижению (если не к утрате) трудоспособности: например, арифмомания (навязчивый счет) у бухгалтера.

     Для больных с ННС характерна «прямая защита», которая в случаях страха смерти может выражаться в постоянном обращении к врачам, в самощажении, в боязни прикосновения к вещам , бывшим в употреблении у «заразных больных», и т.п.

     При неблагоприятном течении ННС , кроме генерализации страхов и усложнения ритуалов, может наблюдаться динамика и самого фобического синдрома. Так, к фобиям присоединяются навязчивые контрастные влечения – появляется желание совершить какое-либо недозволенное действие , противоречащее установкам данной личности.  

 

1.1.3.  Современные подходы  к классификации 

 

Классификация неврозов по мкб-10

 

 НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F40-F48)

 

• Фобические тревожные расстройства (F40)
• Другие тревожные расстройства (F41)
• Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)
• Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)
• Диссоциативные [конверсионные] расстройства (F44)
• Соматоформные расстройства (F45)
• Другие невротические расстройства (F48) 

 

 

 

 

                        2.1.  Природа невротических расстройств  

 

    Согласно традиционной  психотерапевтической точке зрения, идущей от работ Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаются неосознаваемыми  внутренними конфликтами. Это могут  быть конфликты между двумя  противоборствующими желаниями  или между желаниями и общественными  нормами поведения. Люди, не способные  разрешить эти конфликты внутри  себя, подавляют их, вытесняя из  сферы сознания. В результате  конфликты как бы «забываются». Но «забытое», состоящее из вытесненных  психических процессов, болезненных  и неприятных воспоминаний, сохраняет  свой динамический потенциал  и характер. Вытесненный в глубинные, неосознаваемые слои психики  конфликт не затухает, он активно  влияет «изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Термин «невроз» иногда используют  для обозначения этого невротического  процесса как психологического  механизма, вызывающего соответствующие  симптомы.

 

    Ряд психиатров оспаривает фрейдистскую концепцию неврозов, пытаясь доказать, что истоки невроза – поведенческие, сродни дурной привычке, которую можно преодолеть, прибегнув к методам поведенческой терапии. Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов в терминах когнитивных (т. е. основанных на психологии познавательных процессов) или биологических моделей, а также моделей социального научения.

 

    Согласно представлениям большинства исследователей, отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение русского психиатра И. М. Балинского, который еще в конце XIX века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие, и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом.    Э. Кречмер (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку.

 

      В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску «вытесненных» инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер. Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и «потерять рассудок». Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную «защитную» перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды.

    С позиций патогенетической концепции неврозов В. Н. Мясищева, основанной на понимании личности как системы отношений, основное место в ряду причин возникновения неврозов принадлежит невротическому конфликту и нарушениям значимых отношений личности. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Поэтому определяющую роль в патогенезе невроза, согласно данной концепции, играет внутренний психологический конфликт, представляющий собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение, и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения. 
 
   Сущность патогенетической концепции неврозов В. Н. Мясищева заключается в признании ею биопсихосоциальной природы невротических расстройств. Исследование специфических изменений, наступивших в клинической картине больного с учётом трёх плоскостей терапевтической динамики под влиянием лечения (соматической, психологической и социальной), расширяет представления о механизмах лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и способность объективной оценки её эффективности. 
 
   Психические травмы, лежащие в основе неврозов, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы «психологической защиты». 
 
    В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит «срыв» личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.  

 

 

           3.1. Основные клинические проявления неврозов

 

   Проявления неврозов разделяют  на психопатологические и нейросоматические. 

    К психопатологическим относятся:  астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический синдромы и синдром невротической депрессии (синдром это совокупность симптомов). 

    К нейросоматическим относятся: вегетативные расстройства, невротические нарушения середечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, сексуальные, двигательные нарушения, заикания, расстройство чувствительности, нарушения сна, головные боли, синдром нервной анорексии, профессиональные дискинезии. 

Астения

     Буквально означает отсутствие сил, состояние слабости, прежде всего физической. Астенический синдром встречается при неврозах наиболее часто. Обычно этот синдром включает повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение внимания, памяти. Характерно механическое чтение без усвоения содержания прочитанного. Все это сопровождается повышенной возбудимостью, раздражительностью, неустойчивость настроения. Кроме того, характерны нетерпеливость и плохая переносимость ожидания. Одним из постоянных проявлений является повышенная чувствительность к громким звукам, шуму, яркому свету. Могут быть неприятные ощущения с кожей, слизистых, мышц и внутренних органов. Возможны частые головные боли. Нарушение сна, с плохим засыпанием, пробуждением в середине ночи и отсутствием чувства бодрости после сна. 

 

Обсессивный синдром

     Невротические навязчивости (обсессии) характеризуются внезапным появлением мыслей, представлений, движений, не связанных в данный момент со сложившейся ситуацией. Эти навязчивости воспринимаются человеком как чуждые, эмоционально неприятные, но как собственные, а не чем-то вызванные. Примерами таких расстройств могут служить навязчивые мысли и воспоминания, сомнения, размышления, неуверенность в правильности и завершенности различных действий со стремлением их перепроверять (выключен ли газ, свет и тд), навязчивый счет, навязчивый страх опасных или нелепых действий. Навязчивые движения и действия ( многократное мытье рук, повторное проведение медицинских обследований и др). Как правило, эти действия мучительны, так как они бесплодны и не дают удовлетворения, от них невозможно избавиться. Они возникают при выполнении любых занятий умственного характера и заставляют человека возвращаться к одним и тем же мыслям, бесконечное число раз пересчитывать, перечитывать, проверять выполненную работу, доводя до состояния изнеможения. Навязчивые расстройства могут быть в различных сферах: интеллектуальной (называются обсессии), эмоциональной (фобии), двигательной (компульсии). 

 

Фобический синдром.

    Невротические фобии – это навязчивые переживания страха с конкретным содержанием и наличием критики своего состояния. Обычно отношении к фобиям двойственное. Человек понимает необоснованность страха, но само переживание страха сохраняется. Признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними. Наиболее часто встречаются следующие виды страхов при неврозах: кардиофобия (страх за свое сердце) , лиссофобия (страх сумасшествия), агорафобия (боязнь открытых пространств), клаустрофобия ( боязнь закрытых помещений), гипсофобия – страх высоты, эрейтофобия – страх покраснения, канцерофобия – страх заболеть раком.

 

Ипохондрический синдром

   Ипохондрия – неадекватное отношение к своему здоровью – в той или иной степени выраженности наблюдается при всех невротических состояниях. Одно из наиболее точных определений принадлежит С.С. Корсакову (1913): «Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, - наклонность приписывать себе болезни, которых нет».

 

Синдром невротической депрессии

Синдром невротической депрессии всегда возникает психогенно (т.е. существует реальная психотравмирующая ситуация) и в своих проявлениях отражает психотравмирующую ситуацию. Основной компонент – это сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение сочетается с эмоциональной неустойчивостью, астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. 

 

Вегетативные расстройства

    Встречаются часто. Называют их  по разному: вегето-сосудистая дистония  или ВСД, нейроциркуляторная дистония, вегетоз, ангионевроз, невроз сердца. Невротические вегетативные расстройства  имеют психологические механизмы, но реализуются на основе нарушения  функций вегетативной нервной системы. Эти расстройства могут быть представлены вегетативными нарушениями и вегетативными кризами. 

  Вегетативные нарушения при неврозах могут быть двух типов. При первом могут быть следующие симптомы: учащение пульса, повышение артериального давления, бледности и сухость кожных покровов, уменьшение слюноотделения и сухость во рту, «гусиная кожа», тенденция к повышению температуры тела, зябкость конечностей и др. Для ВСД второго типа, характерны замедление пульса, понижение артериального давления, повышение слюноотделения, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи. Следует отметить, что в чистом виде вегетативные нарушения первого или второго типа встречаются достаточно редко. Как правило, вегетативные нарушения носят смешанный характер.  
   Вегетативные кризы - проявления могут быть разнообразны, а симптоматика очень выраженной. Для вегетативных кризов характерно учащение пульса, боли и неприятные ощущения в области сердца, головные боли, сухость во рту, повышение артериального давления, бледность кожных покровов, онемение и похолодание конечностей, озноб, усиление мочеотделения. Или боль, «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, ощущение недостатка воздуха, головокружение, удушье, неприятные ощущения в животе, усиление перистальтики, тошноту, усиленное слюноотделение; отмечается понижение артериального давления, покраснение кожи, ощущение жара, потливость.  
При этом присоединяется тревога, страх вплоть до паники. При повторении вегетативных кризов могут развиться различные фобии (танато -, кардио-, инсульто-, лиссо- и др.)