Проблемы внутренней картины болезни при хронических соматических заболеваниях

Основной формой влияния соматического  заболевания на психику человека является психогенная — психологическая  реакция личности на заболевание  и его последствия. При хроническом  заболевании это влияние распространяется на всю структуру отношений человека и его личность. Из этого следует, что внутренняя картина болезни при различных соматических заболеваниях играет существенную роль в протекании самого заболевания и реадаптации больного в социуме.

Также следует говорить о механизме замкнутого круга, сущность которого состоит в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной усугубления соматических расстройств. Так по замкнутому кругу и развертывается целостная психосоматическая картина заболевания.

Отдельно следует выделять проблему лечения больных, имеющих различные  соматические жалобы, при которых  не удается обнаружить субстрат этих жалоб. Чаще всего данная проблема решается совместными усилиями врача-интерниста и психиатра. Особенно острой данная проблема становится при наличии у больного депрессивного расстройства, которое не только существенно детерминирует протекание того или иного соматического заболевания, но и во многом определяет результат его лечения.

Проблема сопутствующего депрессивного  расстройства при соматической патологии  становится тем более значимой в  ситуации все большего роста данной патологии в общей массе заболеваний  населения. Так, по данным ВОЗ, 4–5 % населения  Земного шара страдает депрессиями, при этом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15–20 %. Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, причем повторные эпизоды возникают примерно у 60 % больных. В 15 % наблюдений пациенты, страдающие депрессией, совершают суицидальные попытки (60 % всех попыток самоубийства). При этом только 20 % больных прибегают к медицинской помощи, причем большинство из них обращаются к терапевтам. По американским прогнозам, к 2010–2030 гг. депрессии, количество которых возрастает в геометрической прогрессии, выйдут на первое место в мире по распространенности, обойдя сердечно-сосудистые заболевания. Показатель смертности при депрессивных расстройствах лишь ненамного уступает этому показателю при сердечно-сосудистых заболеваниях. Лишь 30 % депрессий (из числа 20 % обратившихся) диагностируются своевременно, и лишь 25 % пациентов получают необходимую антидепрессивную терапию. Среди соматических больных в условиях стационарного лечения до 35 % имеют сопутствующее депрессивное расстройство. Такая патология выявляется у 33–42 % онкологических больных, у 45–47 % больных, перенесших инсульт (в течение первых 2 недель), 45 % больных с инфарктом миокарда (в течение первых нескольких дней), у 35 % больных с инфарктом миокарда в течение 3–4 месяцев.

Следует отметить, что именно депрессивное расстройство имеет наиболее сильное  влияние на течение и прогноз  соматического заболевания:

— больные хуже устанавливают отношения  с людьми и менее адекватны  в социальном взаимодействии, в  том числе и с лечащим врачом;

— больные страдают от неспособности  выполнять повседневные обязанности  и не справляются с семейными  и рабочими проблемами, а также  не придерживаются лечебного режима;

— у депрессивных больных часто  возникают подозрения о неизлечимости соматического заболевания;

— депрессия приводит к усилению соматических симптомов (боль) и ухудшает прогноз соматического заболевания (снижает вовлеченность больного в лечебный процесс, приводит к пролонгированию  госпитализации, пациент реализует  саморазрушающее поведение вплоть до суицида, снижается вероятность обращения за помощью).

Терапия депрессивных расстройств  в структуре соматического заболевания  включает круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия  не только врача-интерниста, но и врача-психиатра и психотерапевта. Психотерапевтическая помощь, оказываемая параллельно с медикаментозным лечением, помогает снизить влияние психотравмирующих переживаний, во многом детерминирующих появление и устойчивость заболевания. Но полный объем необходимой помощи требует также и медикаментозного вмешательства.

Предлагается следующий алгоритм оказания помощи больным с психическими расстройствами в общесоматической сети:

— выявление жалоб психического характера;

— выявление соматических симптомов, которые не укладываются в структуру основного заболевания и не подтверждаются данными объективных исследований;

— выявление и диагностирование психопатологического синдрома;

— назначение патогенетической терапии;

— получение согласия пациента на лечение в письменном виде на основании предоставления полной информации о психическом расстройстве;

— предложение пациенту консультации врача-психиатра.

Проявления депрессивных расстройств  следует рассматривать в четырех  направлениях:

1. Настроение и аффект-печаль, сниженная реактивность на приятные/неприятные события, чувство опустошенности, апатия, напряженность, раздражительность, гнев.

2. Интеллектуально-когнитивная сфера — снижение концентрации внимания, самооценки, самоидентификации, самообвинение (без причины), чувство вины, беспомощность, нерешительность, пессимизм, желание умереть, суицидальные идеи.

3. Психомоторная активность — ретардация (замедление движений тела, сниженная лицевая экспрессия, сужение коммуникационной сферы) или ажитация (неусидчивость, бесцельная неконтролируемая гиперактивность).

4. Соматовегетативные проявления — изменение базовых функций (бессонница, сонливость, повышение/снижение аппетита, снижение сексуального влечения), изменение витального тонуса функций (чувство постоянной усталости, слабости, недостаток энергии), неприятные телесные ощущения (ноющая боль в различных частях тела, чувство напряженности, холода, тяжести в теле), висцеральные симптомы (гастроинтестинальные, кардиоваскулярные жалобы).

Собственно фармакотерапия должна быть максимально простой, позволяющей оказывать помощь в полном объеме в соматическом стационаре врачом-интернистом. При выборе антидепрессанта следует учитывать следующие моменты:

— предпочтительность монотерапии;

— безопасность и переносимость;

— быстрота наступления терапевтического эффекта;

— вероятность фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами;

— удобство назначения (в плане  простоты подбора оптимальной дозировки, легкости соблюдения терапевтического режима);

— существующий опыт применения;

— цена лекарства в соотношении  с экономической эффективностью .

Отдельно следует отметить, что  терапия исключительно соматических симптомов заболевания при наличии  сопутствующего депрессивного расстройства зачастую приводит к более длительному процессу лечения, эффект которого менее выражен и менее устойчив.