Психосоматика

Каковы же изначальные  предпосылки для возникновения  психосоматических расстройств?

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ

Предполагается существование  препсихосоматического личностного радикала – того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются.                                                                                                              Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.      Высказывания больных часто банальны, пустословны, они не могут развивать свои мысли, не способны понять переносный смысл высказываний. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия                                                                                                                   "Я" на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.  Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием "алекситимия".                                                                                          Для больных характерно:                                                                            Своеобразная ограниченность способности фантазировать.                    Типичная неспособность выражать переживаемые чувства.

Высокая приспособленность  к товарищеским отношениям, их связи  с конкретным партнером характеризуются  своеобразной "пустотой отношений", они остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов.                                                                            Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.   Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.

Реагирование  личности на болезнь.

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут  носить патологический характер и проявляться  в виде психогенных невротических  тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями  факта болезни. Нервно-психические  нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических  соматогенных расстройств и из реакции  личности на болезнь.                                                                                               В этой сложной структуре психических нарушений выраженность этих факторов различна. Например: при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам. При других заболеваниях главная роль принадлежит личностным реакциям, это такие болезни и следствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.                                                                                 Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.   Существуют различные варианты реакции личности на болезнь , в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический

1) Депрессивно-астенический (астено-депрессивный). Наиболее частый, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подавленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внутренних органов, склонен к печали и длительным расслабляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация психики очень способствует формированию неправильного отношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влияет на течение заболевания и снижает эффект от лечения. 
2) Психастенический. Больной полон тревоги и страхов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов — фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача. 
3) Ипохондрический. Проявляется мрачной углубленностью в мельчайшие детали проявления своего заболевания с изучением соответствующей медицинской литературы. А также самостоятельным толкованием своих «симптомов», настойчивым обращением за помощью к врачам разных специальностей и требованием непрерывного лечения. 
4) Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением так сказать «жить» болезнью, поставить ее в центр внимания своего и окружающих людей. Связан с требованием особой заботы, возмущением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоциональностью, театральностью и сверхтрагичностью. 
5) Эйфорически-анозогнозический.Болъъой игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью.                                                                          Приходится встречаться и с отрицанием больным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии — «вытеснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях, таких как онкологические заболевания, туберкулез, спид, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение.                                                                                         Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невыносимость действительного положения вещей. Невозможность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного.                                                                         Наибольшее число людей правильно оценивает заболевание, выполняет назначение врача и соблюдает режим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболевание, стремятся найти выход из ситуации, созданной болезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но в этих случаях решающая роль принадлежит психотерапевтическим беседам.               Бывает, что иногда наблюдается сознательное стремление человека скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно невыгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах.                                                                    Диссимуляция противоположна симуляции — поведению, направленному на имитацию болезни или ее отдельных симтомов. При этом мотивами могут быть — достижение льгот, уклонение от обязанностей, стремление обратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осознанными и неосознанными. В последнем случае наблюдается у лиц с истерическими неврозами.                      Трагическое переживание болезни (гипернозогнозия). Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание возникло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип. Когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, профессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдаться у спортсменов или у людей, ранее физически здоровых.                         Тяжелые депрессивные реакции личности на болезнь. Возникают обычно у тяжело больных людей, соматические заболевания которых приводят к выраженным изменениям внешнего вида. Нередки суицидальные мысли и даже попытки. В течение этих состояний большую роль играют психотерапевтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения.                                                                                          Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица, обезображивающих рубцах, при тяжелых экземах, нейродермитах и др. При этом у такого рода больных могут появиться патологические черты характера, такие, как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сензитивность.                                                                                   Паранойяльные переживания (бред). Возникает при значительном снижении слуха, реже зрения.                                                                         Ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Возникает у больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным. Часто вид здоровых людей, их улыбки, смех, заботы вызывают у него раздражение. Такие больные могут также вступать в конфликт с персоналом.

Истерические реакции. Проявляются  иногда у вышеназванных больных. Выражаются истерическими формами  поведения, когда своими жалобами больные  стремятся привлечь внимание окружающих их людей. При этом, утешения и убеждения в том, что болезнь неопасная, легкая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций.

При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется  в заострении преморбидных особенностей личности.

Многие авторы считают, что  адекватность реакции на болезнь  зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, например, у инфантильных незрелых личностей с чертами детскости  часто наблюдаются вытеснения или  отрицания болезни или, наоборот, «ухода в болезнь». У людей астенических, тревожно-мнительных, например, часто  не очень серьезное заболевание  вызывает бурную реакцию тревоги. Заболевание  вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Как отмечалось, реакция  личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь  с одинаковым исходом у больных  отмечается различная реакция. У  молодых болезнь ведет к нарушению  планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать  для больного новую жизненную  установку обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят  также от нарушений психической  деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н*Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов. 1, Природы соматического заболевания. 2. Типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера. 3. Отношение к данному заболеванию в референтной для больного группе. Эти типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых  социальная адаптация существенно  не нарушается, гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической  дезадаптации в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с  интрапсихической направленностью, то есть это тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетенном состоянии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок — типы реагирования с интерпсихической направленностью. Включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни. Оно в большей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных — это сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Пациенты с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь характеризуются и дезадаптивным поведением, которое может приводить к нарушению их социального функционирования.

Следует отметить, что отношение  к болезни, обладая характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный  и поведенческий компоненты. Когнитивный  включает знание о болезни, ее осознание, понимание роли болезни и влияния  на жизненное функционирование больного и предполагаемый прогноз. Эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, связанной с ней. Поведенческий — это связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней, а также выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью. Принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.

Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.

Гармоничный. Свойственна  трезвая оценка своего состояния  без склонности преувеличивать его  тяжесть, без оснований видеть все  в мрачном свете. Однако, и без  недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм  в восприятии симптомов и понимании  тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности  излечения от конкретной болезни, о  происхождении симптомов и пр.

Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой  пациент не прилагает собственных  усилий для оздоровления. Пациент  при пассивном отношении расценивает  свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает  в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего  обременять других тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек, он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Свойственно непрерывное  беспокойство и мнительность в отношении  неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности  и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда  дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах  терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более  интересуют объективные данные о  болезни — результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение — тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющейся в связи с заболеванием тревоге, также изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что  болезнь может надолго и существенно  изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской  литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.

Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется  стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение  действительных и выискивание не существующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного  действия лекарств. Сочетание желания  лечиться и неверия в успех, при  требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности  процедур.

Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Характеризуется  удрученностью болезнью, неверием в  выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие  в успех лечения даже при благоприятных  объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.