Психотерапия ка наука

нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия;

определением личностных особенностей пациента;

относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;

личностной аутоидентификацией психотерапевта;

концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.

Воздействие на психическом уровне.

Основным является информационное воздействие, т.е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.

Воздействие на психофизиологическом уровне

 

Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И.П. Павловым, Ч.С. Шеррингтоном, Б.Ф. Скиннером.

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне

 

Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

Структура психотерапии

 

Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию:

1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множество разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтический процесс (интегральный, холистический, эклектический).

2. Ситуация: амбулаторный  прием, дневной стационар, стационар  и т.д.

3. Формат: индивидуальная, в  паре, семейная, групповая.

4. Длительность сессии: обычно 45-60 мин. В зависимости от возраста  ребенка и используемого вида  психотерапии длительность сессий  может колебаться и быть меньше. С учетом включенности родителей  сессии не должны быть короче 30 мин.

5. Частота сессий: зависит  от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется  от 4-5 в неделю до одной в  месяц.

6. Продолжительность: зависит  от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике - также от  финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний - от краткосрочной (несколько сессий) терапии до  открытого срока окончания.

В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье и - в меру психологической и интеллектуальной зрелости - ребенку. По мере необходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.

5. Этапы психотерапии 

Выделяются 4 этапа:

1. Контакт. Знакомство, выяснение  проблем, установление первичного  контакта.

2. Контракт. Выработка терапевтом  и клиентом взаимоприемлемых  целей и задач психотерапии, определение  структуры, обеспечение конфиденциальности  и определение границ ответственности, в частной практике - определение  размеров и способа оплаты.

3. Собственно психотерапия.

4. Завершение и окончание. Определяется достижением поставленных  целей и представляет собой  осознанный и планомерный процесс  фиксации результатов, подведения  итогов и изменения границ  ответственности клиента и терапевта. В ряде случаев целесообразен  этап поддерживающей терапии  с урежающимися сессиями и смещением акцентов с психотерапии на психологическое консультирование.

6. Методы психотерапии

Арттерапия

Как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувека назад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапия быстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходов как метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики. Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретации произведения.

Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что она помогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременно терапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства - от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказаний и применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей - особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.

Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта, десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанные с:

1. Собственно процессом  творчества.

2. Изображением как вынесенными  вовне и, таким образом, открытыми  внутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структурой ит.д.

3. Влияниями арттерапевта - от руководства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом

Аутогенная тренировка

Предложена Дж. Шульцем в 1932 г. и восходит к буддистским традициям саморегуляции. Наиболее эффективна при функциональных и психосоматических нарушениях. Пациенты с истерическим неврозом и выраженным истерическим радикалом могут получать в ней дополнительные навыки рентного симптомообразования, а склонные к тревожно-мнительной педантичной фиксации на своем состоянии - подвергаются риску усиления и фиксации симптоматики. В силу своей структурной сложности, опоры на волевой потенциал и самососредоточение, апелляции к способности проектировать будущее - аутогенная тренировка применима не ранее подросткового возраста и требует специальной подготовки терапевта и наличия у него собственного опыта саморегуляции.

Библиотерапия

Использование литературных произведений как инструмента психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А.Е. Алексейчик (1985) разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокоения, удовольствия, уверенности, активности и т.д. без нозологической или личностной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процессы разрешения конфликта, контроля, эмоциональной переработки и т.д. и использующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия может использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и умения/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии.

 

Взрыва техника

Вариант поведенческой психотерапии. Используются воображаемые или реальные события (см. ниже о технике наводнения и систематической десенситизации), значительно более сильные, чем это бывает обычно, с целью снизить чувствительность к последним и уменьшить/ликвидировать выученные реакции. В детской практике используется редко (за исключением некоторых вариантов групповой работы), но у подростков может быть эффективна.

Внушение (суггестия) 

Так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается некое - позитивное или негативное - суггестивное поле, зависящее от информированности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т.д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен.

Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе - от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи - это может открывать дополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиления сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контракта. Для лучшего осознания своего суггестивного потенциала и почерка начинающему терапевту полезно обратиться к аудио - и видеозаписям своих сессий.

Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению.

У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие - из нескольких слов - внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания - в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе - на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха - дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение.

Самовнушение

Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии - к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В.М. Бехтерева и Я.А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению - происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента - всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

Гештальт-терапия

 

Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз применил теорию гештальта, ранее использованную в изучении восприятия и мотивации, к личности как единству душевных и телесных переживаний и к ее функционированию. Синтезировав основные представления психоанализа, гештальт-психологии, психодрамы Я. Морено, философии экзистенциализма, телесной психологии В. Райха и др., Ф. Перлз создал целостную и самостоятельную систему психотерапии.

Терапевт работает одновременно с вербальным материалом и телесными проявлениями, рассматриваемыми как сообщения о неосознаваемых событиях, помогая пациенту осознать их как целостность. Процесс осознавания строится таким образом, чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушенную в динамике жизненного цикла целостную организмическую активность.