- собственно амнестическая;
- оптико-мнестическая афазия.
- Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухо-речевой памяти — ↓ способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной с трудом способен поддерживать разговор с двумя-тремя собеседниками, несостоятелен в сложной речевой ситуации, не может продуктивно слушать лекции, быстро утомляется при восприятии музыки.
- Вторично нарушается собственная повествовательная речь — человек не может воспроизвести длинное, развернутое или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями.
- Для акустико-мнестических дефектов характерно явление словесной реминисценции — лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления.
- Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-го и 37-го полей).
- Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух.
- По услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении. Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением
(«это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается.
- Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое.
- Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями.
- Амнестическая афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова.
- Установлено, что функция называния для «общих понятий» локализована в задних левых височных областях, а для более специальных — в передних, вблизи левого височного полюса (рис. далее).
- Считается, что задняя речевая система в левом полушарии хранит слуховые и кинестетические записи фонем и их последовательностей, составляющих слова.
- Задняя речевая система сообщается с моторной и премоторной зонами коры как непосредственно, так и через подкорковый путь → включает левые базальные ганглии и ядра передней части таламуса. Через эти пути осуществляется двойной контроль произнесения звуков речи.
- Подкорковый путь активируется при приобретении и исполнении речевого навыка.
- Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии.
- Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной области с захватом
20-го и 21 -го полей и теменно-затыпочной зоны —
37-го поля.
- В основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом.
- У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать
(рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.
Афферентная (артикуляторная)
моторная афазия
- Является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области.
- Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата.
- Эта форма афазии обусловливается двумя принципиальными обстоятельствами:
- а) выпадением или
ослаблением кинестетического афферентного
звена речевой системы;
- б) потерями специальной
слухо-речевой памяти, в которой
хранятся комплексы движений, необходимых
для произнесения фонем.
Афферентная (артикуляторная)
моторная афазия
- Грубые нарушения чувствительности губ, языка и нёба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексу кинестетические образы речеисполнительных движений →утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для реализации артикуляторной программы.
- Отсюда → затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Может оказаться недоступным даже произнесение отдельных звуков.
- В более легких случаях внешний дефект состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению (например, «д», «л», «н» — слово «слон» произносится как «снол»).
Семантическая
афазия
- Возникает при поражении зоны ТРО — стыка височных, теменных и затылочных областей мозга
(или области надкраевой извилины).
- Для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций.
- В первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений, родительного и творительного падежей ►
- Больные не в состоянии выполнить следующую инструкцию: «Покажите авторучку карандашом», не улавливают различий между выражениями «брат начальника» и «начальник брата» и т.п.
Семантическая
афазия обычно сопровождается
и нарушениями счетных
операций (акалькулией), которые непосредственно
связаны анализом
пространственных и понятийных
отношений, реализуемых третичными зонами
коры сопряженными с ядерной частью зрительного
анализатора.
Динамическая
афазия
- Поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока (10, 44 и 45-е поля).
- В основе лежит нарушение внутренней программы
(схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи.
- Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких → нарушения почти незаметны наблюдателю.
- В тяжелых случаях самостоятельные развернутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают вяло, односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), без произносительных затруднений, но интонационно однообразно.
- В средних по тяжести случаях на фоне относительной сохранности понимания речи выражена тенденция к использованию речевых штампов. Больные не могут связно описать сюжетную картинку, но относительно легко составляют рассказ по серии картинок, где их последовательность создает план рассказа.
- Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.
Динамическая афазия
Проводниковая
афазия
- Возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов.
- Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи.
- Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов возможно. Грубые парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах.
- Ошибки осознаются, и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше.
- Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда она рассматривается как разновидность слабо выраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии.
Проводниковая афазия
Транскортикальная
афазия
- В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (противопоставляется проводниковой афазии).
- Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова (устная речь не понимается, но существует понимание читаемого текста, сохраняется запись слов под диктовку без анализа значения слова).
- Представленный синдром в чистом виде не существует.
- Типичная локализация поражения — участки фронтальной коры вокруг зоны Брока.
- Смешанная афазия → разнообразие и равноценность речевой симптоматики.
- Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий.
- Нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний.
Отличия от
внешне похожих расстройств
- От дизартрии — нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, вызванных ухудшением иннервации речевой мускулатуры. Подобное ухудшение может возникать в результате:
- повреждения
ядер, расположенных в продолговатом мозгу (бульбарная
дизартрия, для которой типична атония речевых мышц),
от которых начинаются черепно-мозговые
нервы, обслуживающие артикуляторный
аппарат;
- проводящих
путей пирамидной системы, заканчивающихся
на ядрах продолговатого мозга (псевдобульбарная
дизартрия, для которой характерен гипертонус речевых
мышц);
-
повреждения различных компонентов
экстрапирамидной системы,
к числу которых относится
и мозжечок (подкорковая
дизартрия, сопровождающаяся типичными нарушениями
темпа речи, координации речевой моторики,
как, например, при гипо- или гиперкинезе);
-
повреждения нижних участков
передней и задней центральных
извилин доминантного по речи
полушария (корковая дизартрия, которая часто трактуется
как проявление артикуляционной апраксии).
- От алалий — исходного недоразвития всех форм речевой деятельности в детском возрасте в результате раннего (в том числе внутриутробного) поражения речевых зон коры (при афазиях имеет место разрушение уже имеющихся речевых функций).
- Наиболее вероятной причиной алалий у ребенка является двухстороннее поражение речевых зон (как следствие токсикозов беременности, родовых черепно-мозговых травм, асфиксии и т. п.), блокирующее возможность заметной компенсации дефекта в результате передачи речевых функций в неповрежденное полушарие, как это происходит при односторонних поражениях.
- Происхождение алалий связывается и с повреждением проводящих путей, объединяющих различные морфологические звенья речевой системы.
- От дислалий (косноязычия) — нарушений звукопроизношения при сохранном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата.
- Причины → биологические и социальные факторы: соматическая ослабленность ребенка, запоздалое развитие речи, неблагоприятное социальное окружение, коммуникативная депривация, подражание неправильным образцам речи, анатомические изменения в строении артикуляторного аппарата и т. п.