Синдром Шерешевского-Тернера

 

Введение

Хромосомный набор здорового человека - 46 хромосом: 22 пары аутосом и 1 пара половых хромосом (женщина - ХХ, мужчина - ХУ).

Каждая пара хромосом характеризуется определенной формой и рисунком окрашивания. Совокупность хромосом с учетом особенностей, касающихся их числа, формы и структуры, называется кариотипом.

Специалисты-цитогенетики могут отличать различные пары хромосом и следить за тем, нет ли повреждений в количестве и структуре хромосом, то есть нет ли нарушений кариотипа. У женщин обе хромосомы каждой пары полностью гомологичны друг другу по форме и рисунку окрашивания. У мужчин такая гомология сохраняется только для 22 пар хромосом, которые называются аутосомами. Оставшаяся пара у мужчин состоит из двух различных половых хромосом - X и Y.

У женщин половые хромосомы представлены двумя гомологичными Х-хромосомами. Половые клетки, как мужчин, так и женщин содержат только один гаплоидный набор хромосом, то есть 23 хромосомы. Все яйцеклетки несут 22 аутосомы и Х-хромосому, а вот сперматозоиды различаются - половина из них имеет такой же набор хромосом, как и яйцеклетки, а в другой половине вместо Х-хромосомы присутствует Y-хромосома.

При оплодотворении двойной набор хромосом восстанавливается. Таким образом, при женском поле наблюдается следующий диплоидный набор хромосом - 46, XX, а при мужском - 46, XY. При этом кто родится - девочка или мальчик - зависит от того, какой сперматозоид принял участие в оплодотворении, тот, который несет Х-хромосому или тот, который несет Y-хромосому. Как правило, это случайный процесс, поэтому девочки и мальчики рождаются примерно с равной вероятностью.

Нарушения плоидности кариотипа (триплоидия) или нескольких пар хромосом (анэуплоидия) не совместимы с жизнью. Они наблюдаются у абортусов или у живорожденных, которые вскоре после родов погибают из-за больших дефектов внутренних органов. Совместимыми с жизнью являются трисомия по отдельным хромосомам (группы D, а также трисомия и моносомия по половым хромосомам) и структурные изменения хромосом, хотя при этом наблюдается ряд дефектов и уродств в организме. Шевченко В.А. Заболевания, связанные с аномалиями половых хромосом, называются гомосомными хромосомными болезнями.Среди них выделяют следующие заболевания: синдром Шерешевского – Тернера (45XO), синдром Клайнфельтера(47XXY), синдром трисомии X (47XXX) и более редкие их варианты.

В данной контрольной работе мне бы хотелось подробнее рассмотреть   синдром Шерешевского-Тернера (СШТ).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Определение  синдрома Шерешевского –Тернера.

Синдром Шерешевского-Тернера (синоним: синдром Тернера, синдром Ульриха, сексогенная карликовость и др.) - генетически обусловленная форма первичной агенезии или дисгенезии гонад, относится к хромосомным болезням, сопровождается аномалиями соматического развития и низкорослостью. [4].

Впервые эта болезнь, получившая название по имени двух ученых, впервые была описана в 1925 г. Н. А. Шерешевским, который считал, что она обусловлена недоразвитием половых желез и передней доли гипофиза и сочетается с врожденными пороками внутреннего развития.

 А в 1938 г. Тернер выделил характерную  для этого симптомокомплекса  триаду симптомов: половой инфантилизм, кожные крыловидные складки на боковых поверхностях шеи и деформацию локтевых суставов. Этиология была раскрыта Ч.Фордом в 1959г.

 В России этот синдром принято называть синдромом Шерешевского – Тернера. Частота этого заболевания составляет около 1 на 3000 новорожденных девочек. 

 

2. Причины и развитие  заболевания.

 Четкой связи возникновения синдрома Тернера с возрастом и какими-либо заболеваниями родителей не выявлено.

 Беременность и роды, заканчивающиеся рождением ребенка с синдромом Тернера, — следствие хромосомной патологии плода.

В основе заболевания лежит патологический набор хромосом, возникающий в результате нерасхождения половых хромосом у матери или отца. У здорового человека содержится 46 хромосом, в клетках больных с этим синдромом отсутствует одна хромосома. Вместо ХХ-хромосом, присущих женщинам, имеется одна Х-хромосома- 45XO.

 Отсутствие или изменение Х-хромосомы приводит к нарушению синтеза белков и ферментов, что определяет нарушение обмена в организме.

 Вариант 45, X - не единственная цитогенетическая форма синдрома Шерешевского-Тернера. Из 350 больных с этим синдромом кариотип 45, X обнаружен лишь у 205.

 Вторым по частоте вариантом является мозаицизм с существованием нормального клона - на том же материале таких больных оказалось 54. В части случаев обнаруживаются структурные перестройки одной из Х-хромосом, чаше всего изохромосомы длинного плеча X (Xqi). Изохромосомы обычно возникают в митозе, поэтому в большинстве случаев наряду с клоном с Xqi, существует и моносомный клон - 45, Х/46, XXqi. Из 350 пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера изохромосомы X иайдены 44, в тем числе у 12 -без признаков мозаицизма.

Остальные структурные перестройки Х-хромосом, хотя и многообразны (делеции короткого плеча Хр-, длинного плеча Xq-, кольцевые Х-хромосомы, всевозможные Х/Х транслокации и фрагменты), встречаются достаточно редко и не играют заметной роли в генетической структуре синдрома.

 

3.Клиническая картина.

Отставание больных с синдромом Тернера в физическом развитии заметно уже с рождения. Примерно у 15 % больных задержка наблюдается в период полового созревания. Для доношенных новорожденных характерна малая длина (42—48 см) и масса тела (2500—2800 г и менее).

Характерными признаками синдрома Тернера при рождении являются выраженные отеки, преимущественно задней поверхности рук и ног, которые как правило, исчезают через несколько месяцев. Отмечается избыток и повышенная подвижность кожи на шее. Для новорожденного характерны общее беспокойство, нарушение сосательного рефлекса, срыгивание фонтаном, рвота.

 С возрастом выявляется отставание  в росте (рост больных не превышает 135—145 см, масса тела часто избыточна). Маленький рост больных сочетается с нормальными пропорциями тела (своеобразная миниатюрность), хотя питание больных может быть повышенным.

У половины больных отмечается короткая шея с крыловидной складкой. Характерна диссоциация между инфантильным телосложением и зрелыми чертами лица. На коже встречаются пигментные пятна, витилиго, нейрофибромы. При осмотре обращает на себя внимание наличие большого числа аномалий развития – антимонголоидный разрез глаз, птоз, эпикант, ретрогения, низко расположенные ушные раковины .

У ряда больных могут быть отмечены различные аномалии скелета: бочкообразная или реже плоская грудная клетка, сращение позвонков, spina bifida, вульгусное положение стоп, короткие четвертые метакарпальные  и метатарзальные кости. Нередки деформация зубов.

Со стороны внутренних органов часты врожденные аномалии сердечно- сосудисто системы. Патогномоничным признаком является коарктация аорты. Обнаруживаются также стенозы устья аорты и легочной артерии, и незаращение межжелудочковой перегородки. Нередко отмечается повышенное артериальное давление, что может быть обусловлено коарктацией аорты, нарушением развития почек.

У отдельных больных с синдромом Тернера могут быть кровотечения из желудочно – кишечного тракта (гемангиомы).

В пубертатном периоде наблюдается отсутствие формирования вторичных половых признаков. Молочные железы отсутствуют или представлены жировой тканью; соски широко расставлены, недоразвиты. Оволосение лобка и под мышками скудное. Наружные половые органы недоразвиты. Влагалище длинное, узкое; матка уменьшена в размерах. Важным признаком является первичная аменорея. Гонады (яичники) больных представлены соединительно-тканными тяжами без функционирующей ткани яичников. Крайне редко обнаруживаются примордиальные фолликулы. Деторождение у таких больных невозможно. Интерес к противоположному полу снижен.

В психическом состоянии всех больных ведущим является симптомокомплекс своеобразного психического инфантилизма. Выражение лица, мимика, жесты больных те же, что и у взрослого человека, однако по поведению больные напоминают маленьких детей. Они требуют к себе внимания, охотно принимают опеку взрослых даже в юношеском возрасте, капризны, одновременно внушаемы и упрямы. Вместе с тем, наряду с незрелостью суждений, детскими реакциями и игровыми интересами, иногда склонностью к фантазиям, у них наблюдаются несвойственные детскому возрасту отсутствие живости, степенность, обстоятельность, склонность к резонерству. У некоторых больных очень рано появляется чрезмерный интерес к бытовым вопросам. Они обнаруживают расчетливость, бережливость.

 Больные с  синдромом Шерешевского —Тернера обычно находятся в благодушном настроении и недостаточно критически относятся к своему дефекту. Лишь у некоторых больных начиная с периода полового созревания наблюдаются черты застенчивости, замкнутости, аффективной неустойчивости.

Дети с синдромом Шерешевского— Тернера обычно заканчивают массовую школу. Однако для них характерны невысокий уровень развития абстрактного мышления, медлительность, излишняя обстоятельность, склонность к детализации. В процессе обучения эти дети обнаруживают целенаправленность, усидчивость, трудолюбие. Это компенсирует имеющуюся у них легкую интеллектуальную недостаточность. Больные с синдромом Шерешевского - Тернера нередко переоценивают свои возможности, стремятся выбрать профессии, не соответствующие их физическим и психическим данным.

 Значительно реже при  синдроме Шерешевского — Тернера  выявляется слабоумие. Обычно это олигофрения в степени дебильности.

 

 

4.Диагностика.

Наблюдение пациенток с данной патологией должно осуществляться при совместном сотрудничестве таких специалистов, как генетики, кардиологи, педиатры, терапевты, эндокринологи, гинекологи, отоларингологи и др., и проводиться в течение всей жизни. В мировом сообществе диагностика и лечение больных с СШТ осуществляются согласно рекомендациям, принятым в 2006 г. на мультидисциплинарной конференции в США.

Для постановки диагноза пациент проходит полное обследование, которое включает в себя:

1.Клинические признаки.

К основным клиническим характеристикам СШТ относятся: задержка роста;первичная овариальная недостаточность; ряд врожденных аномалий и метаболических нарушений.

2.Общий анализ крови  и мочи.

В анализе крови - снижение количества эстрогенов и повышение гормонов гипофиза (гонадотропинов), особенно фоллитропина.

3.Суточное выделение с мочой гонадотропинов и эстрогенов.

Наблюдается повышенное суточное выделение с мочой гонадотропинов и снижение эстрогенов.

4.Определение содержания в крови гонадотропинов и эстроге нов.

5.Консультация гинеколога.

6.УЗИ матки и яичников.

При ультразвуковом исследовании не находят яичников, матка имеет недоразвитый вид.

7.Рентгенологическое исследование костной системы.

При рентгеновском обследовании устанавливается задержка окостенения, отсутствие слияния эпифизов с метафизами даже у больных зрелого возраста. Наблюдается деформация позвоночника- кифоз, сколиоз, укорочение тел позвоночников, остеопороз метафизов трубчатых костей.

8.Определение полового хроматина и кариотипа.

Окончательный диагноз устанавливается на основании исследования кариотипа больных. Важным в диагностике синдрома Шерешевского—Тернера является отсутствие полового хроматина в клетках.

 

5. Лечение.

Полное излечение таких больных невозможно.

На первом этапе терапия заключается в стимуляции роста тела анаболическими стероидами и другими анаболическими препаратами. Лечение следует проводить минимальными эффективными дозами анаболических стероидов с перерывами при регулярном гинекологическом контроле. Главным видом терапии больных является эстрогенизация (назначение женских половых гормонов), которую следует проводить с 14-16 лет. Лечение приводит к феминизации телосложения, развитию женских вторичных половых признаков, улучшает трофику (питание) половых путей, уменьшает повышенную активность гипоталамо-гипофизарной системы. Лечение следует проводить в течение всего детородного возраста больных.

В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь женщине с синдромом Тернера забеременеть.

 

 

 

 

 

 

 

Заключение.

Синдром Шерешевского - Тернера встречается с частотой около 1: 2500 новорожденных девочек и представляет собой сочетание сердечно-сосудистых, эндокринных, репродуктивных, психосоциальных нарушений и пороков развития.

 Наблюдение больных с данным  синдромом должно быть комплексным  и проводиться с учетом потребностей  конкретных возрастных периодов. Своевременное медицинское вмешательство у данной группы больных существенно снижает риск развития ранней заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни.

Прогноз для жизни при данном синдроме благоприятный ( исключение составляют больные с тяжелыми врожденными пороками сердца и крупных сосудов, с ренальной гипертензией). Лечение эстрогенами делает больных с способными к семейной жизни, однако абсолютное большинство из них остаются бесплодными.