Современное состояние проблемы РДА

2. Органические аутистические  психопатии - в анамнезе выявляются  анте- и интранатальные вредности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни. Характерны: выраженная двигательная неловкость, неуклюжая манера держаться и странная форма общения с окружающими, интеллект может быть средней нормы или пограничный, склонность к витиеватой речи, недостаточность психического напряжения, зависимость поведения от внешних раздражителей, не способность к глубоким эмоциональным контактам с окружающими.

3. Аутистический синдром  при олигофрении - неполноценность  связана с грубой эмбриопатией и интернатальными вредностями, с тяжелыми заболеваниями (энцефалиты, травмы головы, тяжелыми осложнениями вакцинаций в раннем детстве). Обращает внимание странность и чудаковатость в поведении, неспособность к выраженному психическому напряжению, монотонная активность по типу застревания, нарушения в сфере инстинктивных проявлений, неловкая моторика. Тепло относятся к родителям, но практически не способны к эмоциональным контактам со сверстниками. Крайние трудности в обучении и бытовой адаптации вследствие грубых нарушений пространственно-временной координации и ориентации.

4. Аутизм детей с эпилептическими  припадками - нарушения поведения  и интеллекта чаще связаны  с внутриутробными вредностями. При этом недостаток интеллекта  перекрывается аутистическими проявлениями. Это дети неуклюжие с неловкой  моторикой, хорошо запоминают длинные  стихи, сказки. Инстинктивные и эмоциональные  проявления у них бедны. Они  склонны к резонерству, фантазированию, мудрствованию.

5. Аутистические реакции  и патологическое развитие личности  по аутистическому типу - здесь  в рамках единого патогенеза  действуют различные факторы: психогенный, соматогенный и фактор продолжительности  личностного реагирования, зависящего  от ряда условий (дефекта внешности, длительных заболеваний и состояний, ограничивающих двигательные возможности  и т.п.), все это ведет к снижению  притока информации и затрудняет общение. В формировании имеют значение возрастные кризы, средовые особенности и характер реагирования референтной группы на проявление особенностей ребенка и его собственное отношение к ним.

В современных клинических классификациях детский аутизм включен в группу первазивных, т.е. всепроникающих расстройств, проявляющихся в нарушении практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы, сенсорики и моторики, внимания, памяти, речи, мышления.

О.С.Никольская (1985-1987) предлагает классификацию, основным критерием которой является доступность ребенку тех или иных способов взаимодействия со средой и людьми и качество разработанных им форм защитной гиперкомпенсации - аутизма, стереотипности, аутостимуляции.

У детей I группы речь идет об отрешенности от внешней среды, II - ее отвержении, III - ее замещении и IV - сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.

Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Эти дети мутичны. Наиболее тяжелы проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

Дети второй группы характеризуются определенной возможностью борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, перебежки и т.д.), речевых (скандирование слов, стихов и т.д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т.д.

Эти дети обычно малодоступны контакту, спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки. У них наблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью.

При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще - массовой, реже - вспомогательной).

Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию.

Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности. Здесь нельзя исключить вариант самостоятельной дизонтогении.

Прогноз - эти дети при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Дети четвертой группы характеризуются сверхтормозимостью. У них менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане - неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер: при плохом контакте со сверстниками они активно ищут защиты у близких; сохраняют постоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильного социального поведения; стараются выполнять требования близких. У них имеется не витальный, а эмоциональный симбиоз с матерью, с постоянным аффективным «заражением» от нее.

Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев - обучаться в ней без предварительной специальной подготовки.

Выделенные клинико-психологические варианты РДА отражают различные патогенетические механизмы формирования этой аномалии развития, быть может разную степень интенсивности и экстенсивности патогенетического фактора (о чем говорит возможность их перехода друг в друга в сторону ухудшения при эндогенных колебаниях, экзогенной или психогенной провокации и, наоборот, улучшения, чаще при эффективности медико-коррекционных мероприятий, а иногда и спонтанно), разный характер генетического патогенного комплекса, особенности «почвы», как конституциональной, так и патологической.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Особенности психологического развития аутичного ребенка

Л.Каннер (1943) описывая аномальных детей, развитие которых резко отличалось от развития детей с известными формами психического дизонтогенеза, указывает на то, что основным для этих детей было «экстремальное одиночество» со стремлением к ритуальным, стереотипным формам поведения, нарушения или полное отсутствие речи, манерность движений, неадекватные реакции на сенсорные стимулы.

Сходные случаи были описаны Г.Аспергером (1944) как более легкие формы РДА, характеризующиеся меньшей глубиной аутизма, использованием речи как средства общения, нередкой одаренностью в разных областях знаний, искусства, которые названы синдромом; и отечественным исследователем С.С.Мнухиным (1947).

Сегодня РДА имеет репутацию одного из самых загадочных нарушений развития, здесь речь идет не о нарушении отдельной функции, а о патологическом изменении всего стиля взаимодействия с миром, трудностях в организации активного приспособительного поведения, в использовании знаний и умений для взаимодействия со средой и людьми.

О.С.Никольская полагает, что это связано нарушением развития системы аффективной организации сознания и поведения, ее основных механизмов - переживаний и смыслов, определяющих взгляд человека на мир и способы взаимодействия с ним.

К первичным нарушениям при РДА можно отнести характерное сочетание двух факторов создающих патологические условия его развития (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, 1985):

1. нарушение возможности  активно взаимодействовать со  средой, дающее о себе знать  через специфическую недостаточность  общего, в том числе психического  тонуса и через трудности в  организации активных отношений  с миром;

2. снижение порога аффективного  дискомфорта в контактах с  миром, проявляющая себя как особая  сенсорная и эмоциональная гиперестезия, т.е. болезненная реакция на обычные свет, звук, прикосновение, а также повышенная чувствительность, ранимость при контактах с другим человеком.

Первый фактор - это нарушения проявляющиеся, прежде всего в очень низкой психической активности с тяжелой пресыщаемостью, обусловливающей дискретность в восприятии окружающего, затруднения в охвате целого, трудности сосредоточения активного внимания, грубые нарушения целенаправленности, произвольности. Эти условия препятствуют правильному формированию высших психических функций. Недоразвитие высших психических функций является одной из причин плохой ориентации в окружающем, восприятии его как нецелостного и поэтому в значительной мере непонятного.

В основе этого патологического фактора лежит изначальная, часто врожденная недостаточность безусловно-рефлекторного фонда (безусловно-рефлекторных реакций - ориентировочных, пищевых, самозащиты и др.), важнейших стволовых аппаратов, возможно ретикулярной формации, что отрицательно отражается на формировании корковой деятельности, что делает поведение детей аморфным, хаотичным дезорганизованным, а их самих - практически беззащитными и беспомощными.

Кора головного мозга этих детей неплохо и пассивно регистрирует и запечатлевает все, что случайно попадает в поле их зрения, но утрачивает способность активного, избирательного отношения к явлениям окружающей среды.

Вполне вероятно, что в коре головного мозга этих детей на фоне экспериментально установленного (С.С.Мнухин) преобладания тормозного процесса имеются гипноидные фазы - парадоксальная и ультрапарадоксальная. В связи с этим, по-видимому, малодейственны любые сильные раздражители реальной обстановки и весьма активны следы прошлых впечатлений и восприятий, имитирующие «отгороженность», «аутизм» и др.

Второй фактор - являются наиболее значимой причиной основных нарушений аффективной сферы, проявляющихся в общей тревожности с готовностью к диффузным страхам. Для такого ребенка обычны малая выносливость в общении с миром, быстрое и болезненно переживаемое пресыщение даже приятными контактами со средой ребенком. Для большинства таких детей характерна тенденция, надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах, создавать целую систему страхов, запретов, ограничений.

Эти первичные расстройства относятся к кругу болезненных, продуктивных симптомов и имеют особый, на настоящем уровне наших знаний неясный механизм формирования.

Оба фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты.

С первичными тесно связаны вторичные образования, относящиеся к проявлениям специфического аутистического дизонтогенеза - это гиперкомпенсаторные проявления: аутизм и аутостимуляторные действия.

В настоящее время основная клинико-психологическая структура РДА, в период своей наибольшей выраженности (в возрасте от 3 до 5 лет), представлена следующим образом - это стойкое сочетание двух видов расстройств: 1) аутизм; 2) стереотипность поведения.

Аутизм (от латинского слова authos - сам) проявляется как отрыв от реальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом.

Аутизм - это малая переносимость контактов со средой и людьми, вынужденная самоизоляция в условиях недостаточно понятного и пугающего внешнего мира. Прежде всего, аутизм связан с нарушением адекватной эмоциональной связи с людьми.

Стереотипность поведения - выражается в стремлении к сохранению привычного постоянства в окружающем: есть одну и ту же пищу; носить одну и ту же одежду; повторять одни и те же движения, слова, фразы; получать одни и те же впечатления; сосредоточенность на одних и тех же интересах; тенденция вступать в контакт со средой и взаимодействие с людьми одним и тем же привычным способом. Разрушение стереотипных условий жизни вызывают у ребенка диффузную тревогу, агрессию или самоагрессию.

В условиях дискомфорта у аутичного ребенка обязательно развиваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, которые позволяют такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт. Это двигательные, речевые, интеллектуальные явления, поведенческие стереотипии, компенсирующие дефицит положительных раздражителей извне и являющиеся мощным средством защиты от травмирующих впечатлений.