Уход за больными с психическими расстройствами

Уход за больными с психическими расстройствами

ВВЕДЕНИЕ

Роль медицинской сестры – руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры – руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно – бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой – руководителем. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно – гигиенических мероприятий и так далее.

Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер – руководителей, следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра-руководитель может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.

Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестра являет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма.

Таким образом, роль медсестры – руководителя в общем лечебном процессе чрезвычайно актуальна и значима.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы является обоснование лекарственных препаратов и ЭСТ в клинике психических заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать использование  нейролептиков в лечении психических  больных.

2. Оценить динамику применения  антидепрессантов в клинике депрессивных  больных.

3. Изучить результативность применения  солей лития в лечении больных  с маниакальной симптоматикой.

4. Исследовать терапевтическую  результативность применения модифицированных "химиошоков" у психических больных.

5. Исследовать применение ЭСТ  у психических больных.

6. Роль психокоррекционного ухода в комплексном лечении психических больных.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ.

В зарубежной и отечественной психиатрии подчеркивается, что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней.

Общеэкономические потери общества делят на прямые (затраты на больничные и внебольничные службы, оплату труда медицинских работников и вспомогательного персонала, расходы на медикаменты и оборудование, научные исследования, профессиональную подготовку кадров и непрямые потери в заработной плате больных, потерей рыночной продукции, вызванные снижением или потерей трудоспособности больных [69]. При этом мало учитывается "бремя" семьи и моральные издержки при содержании душевнобольного. Отмечается, что независимо от уровня социально-экономического развития той или иной страны, создание психиатрических служб отвечает интересам и нуждам любого общества, поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой для хорошего социально-экономического развития. Психическая болезнь стоит чрезвычайно дорого, если ее измерять в потерях производительности и полезности для общества, поэтому планирование служб должно основываться на задаче снижения социальных затрат, а не на ориентации на неотложную и скорую помощь. Очевидно, что до настоящего времени этот аспект ассигнования материальных ресурсов является следствием отношения населения к психически больным [59,60,61].

Большая часть национального бюджета здравоохранения в развивающихся странах совершенно справедливо отводится на ликвидацию инфекционных болезней, с которыми связаны высокие заболеваемость и смертность населения. Пока редко принимаются во внимание огромные издержки, связанные с психическими болезнями [29].

С этой точки зрения, программы по охране психического здоровья должны стать приоритетными для большинства стран, тем более, что психические болезни (включая алкоголизм и наркоманию) рассматриваются некоторыми исследователями в качестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще . В связи с этим, интересными представляются данные о капиталовложениях в здравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиатрию. В 1950 году расходы на лечение и содержание психически больных в США составили 1,7 млрд. долларов. В 1965 году США тратили на службу психического здоровья уже 2,8 млрд. долларов. Национальный институт психического здоровья США в 1968 году оценил стоимость лечения всех форм психических болезней в 3,7 млрд. долларов. Половина суммы расходовалась на стационарное лечение. Четверть всей госпитализации, 1/10 всех амбулаторных визитов приходилось на больных шизофренией. На лечение таких больных тратилось 40% отпущенной суммы или 1,5 млрд. долларов. "Цена" шизофрении для общества США в середине 70-х годов определялась в 11,6-19,5 млрд. долларов ежегодно. Около 2/3 суммы составляли потери продуктивности больных и только 1/5 расходы фактически на лечение. Суммы были бы значительно большими, если бы удалось точнее оценить затраты общества на поддержку таких больных вне стен больницы. В 1993 году "цена" психически больных для общества в США (исключая токсикоманов и больных алкоголизмом) составила почти 7,3 млрд. долларов, около 1/2 суммы относится к прямым затратам (лечение, поддержка больных) и 1/2 - к непрямым (потери трудоспособности и квалификации). Рост отчислений на психиатрию составил 1,7% в год и к 70-м годам достигал приблизительно 7,7% от всего бюджета на здравоохранение США. Для сравнения, следует отметить, что в СССР в 1971-1975 г.г. расходы государственного бюджета на здравоохранение были около 52 млн. рублей, что составило 6% всех расходов по госбюджету и свыше 4% национального дохода [II]. Выделение ассигнование на психиатрию в США продолжает увеличиваться с каждым годом. В 1990 году предусматривалось их возрастание на 9,1% по сравнению с 1989 годом.

Представленные данные наглядно показывают рост стоимости психиатрической помощи в 3-х видах учреждений США : государственной больнице, частном стационаре, общественном центре психического здоровья. В государственной больнице расходы на обеспечение одного пациента составили 56,47 доллара в сутки в 1978 году и 85 долларов в 1982 году. В частных психиатрических больницах в 1978 году эти показатели равнялись 96 долларам, а в 1982 году расходы возросли вдвое. Стоимость пребывания 1 дня в общем психиатрическом стационаре в системе ОЦПЗ достигла 214,52 доллара в 1979 году и 300 долларов в 1982 году. В ФРГ стоимость лечения в психиатрической больнице в 1980 году в течение года составляла 20-100 долларов США, стоимость внебольничного лечения - 85,77 долларов. В сравнении, интерес представляют и данные советских авторов. Стоимость 1 дня пребывания в психиатрической больнице в 70-80 годах составляла около 4,5 рублей [30], а в 1980-1990 годах - 7,5-9 рублей. Крайне низкая стоимость одного дня пребывания в психиатрической больнице в России свидетельствует о недостаточно высоком качестве медицинской помощи и низком научно-техническом потенциале больниц.

Все современные национальные планы сокращения стоимости медицинской помощи основаны на усилиях урезать страховое возмещение, а также на перспективных платежах и стимуляции развития соревновательных систем страхования. Однако осуществление этих планов порождает ряд сложных проблем, так как сокращение страховых возмещении, в первую очередь, бьет по длительно болеющим и тем лицам, эффект лечения которых трудно предсказуем и, в свою очередь, может увеличить расходы служб. В связи с этим изучаются прямые и косвенные затраты на группу "тяжелых и дорогостоящих" больных в психиатрии. Выделение группы шло по принципу частоты посещения лечебного учреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году. Затраты на них составили 50% от всех учтенных больных, несмотря на то, что доля этих "дорогостоящих" больных составила 9,4%. Дифференциация видов психиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемых групп больных позволяет более полно использовать возможности существующих психиатрических служб. Также эти авторы считают, что трудно разделить пациентов по необходимой им доле использования ресурсов системы (в зависимости от диагноза, возраста, пола). Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительно болеющих, которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы. Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного, которая, вероятно, снижается по мере сокращения пребывания пациента в стационаре.

О приоритетности выделения определенных групп пациентов в психиатрии с разработкой подспециализаций и более дифференцированного лечения сообщают . Отечественные авторы выделяют группы "экономического риска". Это больные, сформированные на основе дифференциального показателя "тяжелых и дорогостоящих" пациентов.

По мнению ряда авторов [44], наиболее приоритетными в работе с "дорогостоящими" больными в настоящее время, должны быть мероприятия, направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации, профилактика рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных условиях, интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневных стационарах. Приводятся данные о высоком выходе на инвалидность (до 30%) при заболевании приступообразной шизофренией[34,45]. Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после каждого из первых трех приступов, а затем после 4-го, 5-го приступа отчетливо снижается. Поэтому, медикаментозные мероприятия должны строиться преимущественно с учетом продуктивной симптоматики [1,48]. Исходя из этого, можно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента аспекты трудовой направленности [47]. По мнению зарубежных авторов, только расчет экономических затрат, связанных с шизофренией, позволит установить, насколько в весьма приблизительных оценках затрат, опирающихся на распространенность заболевания и смертность, недооценивались последствия такой болезни как шизофрения, которая влечет за собой чаще инвалидность, нежели смерть.

Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительно пребывания в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных, охватившие многие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские, организационные, экономические, социально-правовые, этические проблемы, возникающие в связи с этим, широко обсуждаются. Многочисленные сравнительные данные показали, что внебольничное лечение обладает некоторым преимуществом в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным и не имеет явных недостатков в отношении получаемых результатов [46,47,48,55,56].

В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось, что большинство развитых стран движется двумя путями к основным целям в психиатрическом обслуживании. Первое движение - от открытых учреждений, которые были распространены еще в XIX веке, к менее крупным отделениям, находящимся в районных общих больницах и к разным формам внебольничного обслуживания типа амбулаторных клиник, дневных и ночных стационаров, клубных домов, центров или приютов [36,53].Второе движение - в сторону недифференцированного закрытого обслуживания, когда больные всех возрастов и заболеваний помещаются вместе, к отдельному лечению психически больных и умственно отсталых лиц. Согласно выводам рабочей группы Европейского регионального бюро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционной стационарной службы на внебольничную, амбулаторную.

В результате этих изменений, стационарные больные составляют лишь небольшой процент нагрузки, которую несет современная служба охраны психического здоровья [22]. Пребывание в неполных стационарах в экономическом смысле более выгодно. По наиболее распространенной оценке, оно обходится в 1/3 стоимости круглосуточного больничного содержания. По мнению других авторов, различные виды амбулаторной помощи психически больным не только более экономичны, но могут принести прибыль. В ряде исследований [59] рассматривается стоимость лечения и выгода от дневных стационаров для больных шизофренией. Для них была приемлема программа интенсивного амбулаторного лечения. Новый подход не улучшил прогноз в отношении психиатрической симптоматики, социальной роли нетрудоспособности, но общая стоимость лечения была ниже, чем у обычных больных. Как инновацию рассматривают учреждение краткосрочного пребывания для психически больных. Оно может выступить как пункт оказания экстренной психиатрической помощи. Эта лечебница не только решает финансовые проблемы оказания скорой помощи, но и обещает быть прибыльной в качестве 24 часовой лечебницы [65]. Учреждения полустационарного типа довольно разнообразны: воскресные стационары, стационары "конца недели", дневные отделения, дневные центры, дневные и ночные клиники и т.д. Наиболее распространена дневная помощь, которая признается успешной, альтернативной круглосуточному лечению. Политики деинституционализации основывались на мнении, что лечение больных в обществе при сохранении привычных условий жизни окажет положительное влияние на характер течения и прогноз психических заболеваний.