Хронический алкоголизм

Совершенно очевидно, что все эти свойства психики  хронических алкоголиков чрезвычайно  часто приводят к нарушению закона. Хулиганские поступки, оскорбления  словом и действием, сексуальные  правонарушения, воровство, прямые бандитские преступления - вот основной перечень правонарушений, совершаемых хроническим  алкоголиком. Судебно-психиатрическая  оценка этого состояния, как правило, не представляет особого затруднения. Хотя здесь и имеются определенные изменения личности, но в основном они сводятся к изменению характера, не лишающему алкоголика способности  отдавать отчет в своих действиях  и руководить ими. Так что в  отношении совершенных правонарушений хронические алкоголики в подавляющем  большинстве случаев признаются вменяемыми. Редкими исключениями являются только те случаи, когда имеется  картина выраженного слабоумия. Следует заметить, что это чаще наблюдается уже в более пожилом  возрасте и, как правило, сопровождается выраженным артериосклерозом головного  мозга. В тех случаях, когда эти  органические деструктивные нарушения  уже свидетельствуют о психической  болезни, вменяемость за содеянное, естественно, исключается.

Клинические проявления алкоголизма

Синдром наркоманической зависимости складывается из симптомов патологического влечения к алкоголю, утраты самоконтроля, абстинентных явлений.

Патологическое влечение к алкоголю представляет собой одно из наиболее ранних проявлений заболевания. Выделяют 2 типа влечения: обсессивный и компульсивный. Первый тип является выражением навязчивого стремления к употреблению алкоголя, возникает в самом начале заболевания и определяет формирование психической зависимости. Компульсивное влечение развивается позже, по силе выраженности достигает степени физиологической потребности (подобно чувству жажды и голода) и определяет физическую зависимость от алкоголя.

Утрата самоконтроля и контроля над количеством выпитого алкоголя также является ранним симптомом  алкоголизма. Под влиянием растормаживающего  действия даже небольших доз алкоголя у больных возникает потребность  принять его в еще больших  количествах, которая обычно нарастает  до такой степени, что выраженность опьянения делает физически невозможным  дальнейшее поглощение спиртных напитков.

Алкогольный абстинентный синдром является наиболее убедительным признаком наличия наркоманической зависимости. Он возникает обычно на следующий день после выпивки и означает сформировавшуюся для организма алкоголика потребность поддерживать постоянной определенную концентрацию этанола в крови. Именно поэтому прием очередной дозы алкоголя купирует абстинентные расстройства и на некоторое время улучшает самочувствие.

Наиболее распространено деление алкоголизма на три стадии: начальную, среднюю и конечную. Каждая стадия характеризуется типичными  для нее признаками – симптомами и синдромами.

Начальная (неврастеническая) стадия. Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства.

У подавляющего большинства  больных первая стадия алкоголизма  формируется в возрасте до 25 лет.

Одним из ранних и существенных признаков начальной стадии алкоголизма  являются патологическое влечение к  алкоголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и  утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя.

В отличие от бытового пьянства психическая зависимость  от алкоголя выражается в форме навязчивого  влечения. Больные не только не упускают любой повод выпить (различные  торжества, праздники и тому подобные ситуации), но и сами стараются создать  ситуацию, в которой выпивка была бы уместной. Повышенное влечение проявляется  в той активности, инициативе, с  которой больные берут на себя организацию застолья. При этом возникают  положительный фон настроения, расторможенность, приятные воспоминания, связванные с предыдущими выпивками.

На стадии бытового пьянства сохраняется возможность контролировать количество употребляемого алкогля – «пить в меру». Сдерживающими мотивами являются, с одной стороны, представления о последствиях передозировки (тошнота, рвота), что отражает исходный уровень толерантности, с другой – разумные опасения произвести нежелательное впечатление на окружающих, быть «не в форме» на следующий день. Снижение количественного контроля в I стадии алкоголизма определяется изменениями как в биологической сфере (повышение толерантности), так и в сфере психического функционирования (волевое снижение, снижение критики и др.).

На I стадии заболевания  состояние опьянения всегда приятно  для больного, что вовсе необязательно  для неалкоголика, но, чтобы достичь его, необходимо интенсивное наращивание доз спиртного. Внешне это выражается в том, что больные проявляют нетерпеливость в начале застолья, торопятся с тостами, неразборчивы в отношении качества спиртных напитков, стремятся обязательно выпить все купленное и по возможности добавить еще.

Начальным симптомом  алкоголизма является утрата защитного  рвотного рефлекса – исчезновение рвоты при передозировках спиртных напитков. Изменяется толерантность  к алкоголю – наблюдается ее повышение, способность принимать все большие  дозы спиртных напитков.

Уже в начальной стадии алкоголизма могут иметь место  палимпсесты – симптомы расстройства памяти, заключающиеся в невозможности  больным воспроизвести отдельные  детали и события, имевшие место  во время алкогольного опьянения.

У части больных меняется характер – они становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, нередко подозрительными.

Все эти симптомы психопатологических  расстройств начальной стадии алкоголизма  возникают и существуют на фоне нарастающего и углубляющегося астенического  синдрома. Основными проявлениями его  являются слабость, вялость, быстрая  утомляемость, расстройство внимания, истощаемость интеллектуальных процессов  и головные боли. Все это приводит к тому, что у больных ухудшается качество работы. У них рано возникают  и нарастают расстройства сна. Они  долго не засыпают, сон поверхностный, прерывистый, с частыми сновидениями, нередко устрашающего характера. После  сна отсутствует чувство бодрости. Появляются и становятся постоянными  раздражительность и беспричинная вспыльчивость, конфликты с окружающими.

Длительность первой стадии алкоголизма в среднем  составляет от 1 года до 5 лет в зависимости  от интенсивности злоупотребления  алкоголем. Уже на начальной стадии алкоголизма имеются функциональные соматоневрологические нарушения: вегетососудистая дистония, эзофагиты, гастриты, колиты, нарушение функции печени, начальные явления гепатита, панкреатиты.

В этой стадии совершается  переход от эпизодического пьянства к систематическому.

Средняя стадия (абстинентная). Средняя стадия алкоголизма характеризуется  усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает  характер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а  пассивно подчиняется ему.

Патологическое влечение к алкоголю во II стадии носит неудержимый, компульсивный характер. Если стремление к употреблению спиртных напитков у больных в начальной стадии продиктовано стремлением получить удовольствие или преодолеть психологические издержки стрессовой ситуации, то мотивом приема алкоголя во II стадии становится потребность испытать чувство физического комфорта, облегчить свое состояние.

Симптомы, свойственные начальной стадии алкоголизма не исчезают, а усиливаются или претерпевают те или иные изменения при формировании средней стадии алкоголизма. Наиболее характерным является абстинентный синдром (похмельный синдром). Он возникает  у больного через несколько часов  или суток после прекращения  длительной алкогольной интоксикации. Степень его выраженности может  быть различной, однако по мере развития заболевания клинические проявления имеют тенденцию к утяжелению. Наиболее легкие случаи характеризуются  картиной астеновегетативных расстройств (потливость, тахикардия, снижение аппетита). Хотя и с трудом, больные еще  могут справиться с желанием опохмелиться или отсрочить его до более  подходящего момента – после  работы, вечером. Утяжеление клинических  проявлений абстиненции выражается в нарушениях сердечного ритма, колебаниях артериального давления. Нарушается координация движений, возникает  тремор, становятся неравномерными сухожильные  рефлексы. Желание опохмелиться характеризуется  непреодолимостью и реализуется, несмотря на затруднения социально-этического порядка. Абстинентный синдром в  наиболее тяжелой форме сопровождается психическими расстройствами. Отмечаются снижение настроения, чувство тревоги, напряженности, патологические идеи отношения, виновности, суицидные мысли. Расстройства сна сопровождаются кошмарными сновидениями, ощущениями падения, удушья, страха. Указанные  явления наблюдаются несколько  суток, вынуждая больного к постоянному  стремлению опохмелиться.

Толерантность к алкоголю в средней стадии повышается и  достигает своей высоты и может  не меняться годами. Суточная доза употребления достигает 1,5-2 л водки. Отмечается дальнейшее изменение картины алкогольного опьянения. Настроение в состоянии  опьянения приобретает все более  раздраженно-злобный характер со склонностью  к агрессии по отношению к окружающим. Утрата контроля за количеством потребляемого алкоголя возникает после приема самых малых доз спиртных напитков.

Сочетание непреодолимого влечения к алкоголю с утратой  количественного контроля и абстинентным синдромом обусловливает изменение  формы пьянства. Наиболее часто в  этой стадии больные употребляют  алкоголь практически ежедневно  в дозах, которые вызывают состояние  выраженного опьянения, или пьют запоями от нескольких дней до нескольких недель с перерывами в несколько  недель между запоями.

В средней стадии алкоголизма  особыми проявлениями течения заболевания  являются псевдозапои. Запои, периодичность которых связана не с биологическими, а с чисто внешними ситуационными причинами, получили название псевдозапоев (ложных или ситуационных). Такие запои могут наинаться в конце недели, при получении зарплаты, после ухода в отпуск, по случаю семейных торжеств или каких-либо неприятностей. Внешние причины – административное наказание, семейный конфликт – обуславливают их прекращение. Псевдозапои не имеют периодичности. Обычно они значительно длиннее истинных и продолжаются от нескольких дней до нескольких недель. В промежутках между запоями больные алкоголь, как правило, не употребляют.

Практически каждое опьянение  заканчивается амнезией его заключительного  этапа.

Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого  изменения, деградации личности. Становятся грубее характерные для начальной  стадии изменения личности больного, нарастает эгоизм. Для получения  средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива, общества. Усиливаются мнестико-интеллектуальные расстройства, появляется цинизм, плоский юмор. Все более ухудшаются внимание, память. Мышление становится все более однообразным, конкретным, с поверхностными ассоциациями, которые сводятся к алкогольной тематике.

Грубо нарушаются волевые  процессы: клятвы, обещания прекратить пьянство тут же забываются. Отсутствует  чувство вины перед окружащими. Все прежние интересы утрачиваются, доминирующей потребностью являются алкогольные напитки.

На этой стадии алкоголизма  нередко возникают острые алкогольные  психозы. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 3-5 лет.

Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшими видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики.

III стадия формируется  на отдаленных этапах течения  алкогольной болезни. Наибольшее  число больных приходится на  возраст 35 - 45 лет, хотя в отдельных  случаях при злокачественном  течении алкоголизм может наблюдаться  в возрасте свыше 50 лет. Такие  случаи чрезвычайно редки в  связи с укорочением средней  продолжительности жизни больных  алкоголизмом.

Влечение к алкоголю приобретает характер более умеренного, теряет тягостный характер, становится менее навязчивым. Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате невыраженных, мелких по своей значимости психогенных факторов. Вместе с эти даже небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению.

Толерантность к алкоголю снижается, т.е. состояние опьянения  возникает от более малых доз  алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями заболевания; преобладает физическая зависимость от алкоголя по сравнению с психической. Больные перестают испытывать чувство радости, удовольствия при употреблении алкоголя. В то же время в связи с утяжелением абстинентного синдрома физическое влечение к алкоголю становится совершенно непреодолимым. Окончательно теряется ситуационный контроль, и в попытках раздобыть очередную порцию алкоголя больные не останавливаются не перед чем. Часто они прибегают к использованию суррогатов, различных жидкостей, продающихся в аптеках, парфюмерных магазинах. Влечение к алкоголю может быть настолько сильным, что больные готовы употреблять любые, даже заведомо ядовитые вещества, если они содержат ничтожный процент алкоголя.

Для энцефалопатической стадии алкоголизма характерны ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150 мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если дозы достигают 1 л водки в первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100-150 мл в день. Такой запой вследствие физической непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллаптоидных состояний. Истинные запои характеризуются цикличностью. Светлые промежутки между запоями, когда больной не употребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.

На этой стадии алкоголизма  наиболее выражены проявления алкогольной  деградации личности. Больные теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему. Нарастают и углубляются формирующиеся  на средней стадии алкоголизма мнестико-интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение всей психической деятельности. Падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят грязными, небрежно одетыми. Часто совершают правонарушения.