Эмиль Крепелин. Личность и достижения

  На 29-ом  съезде психиатров юго-западной  Германии Э. Крепелин выступил с историческим докладом “О диагнозе и прогнозе раннего слабоумия”. Цель диагностики этого заболевания была практически очень важной — отграничить эти случаи от циркулярного психоза, который вскоре получил свое новое название маниакально-депрессивный психоз. При этом Э. Крепелин провел колоссальную по своему охвату материала и доказательности наблюдений работу. Из 1000 больных, дальнейшую жизнь которых ученый проследил на протяжении десятков лет, был отмечен только один единственный, который, перенеся в молодые годы манию, не заболел повторно. Во всех остальных случаях первый маниакальный приступ был лишь начальным звеном в более или менее длинной цепи позднейших маниакальных или депрессивных периодов. То же относилось и к меланхолии, которая в молодости всегда является предвестницей или первым периодом циркулярного психоза. Благодаря Крепелину отказались от прежней концепции меланхолии:

Сначала Э.Крепелин разделил периодические психозы на три формы: “маниакальные”, “циркулярные” и “депрессивные”. Нетрудно заметить, что это соответствует современному пониманию “монополярных” и “биполярных” аффективных психозов, что как будто олицетворяет “прогресс” в этой области психиатрии. На самом же деле Э. Крепелин еще тогда выделял подобные формы, но справедливо полагал, что может быть совместное существование явлений возбуждения и депрессии в одно и то же время (смешанные состояния), что давало ему право рассматривать подобные фазы мании и меланхолии, а также смешанные состояния в рамках самостоятельного заболевания — маниакально-депрессивного психоза (МДП).

В VI издании «Учебника психиатрии» в 1899 Эмиль Крепелин окончательно отказывается от отдельной циркулярной мании и депрессии и увеличившийся за их счёт циркулярный психоз называет маниакально-депрессивным. . “Нет психиатра, — писал Э. Крепелин, — и, по моему убеждению, такого и быть не может, который умел бы определить по одной только симптоматологической картине, представляет ли данный случай манию простую, манию периодическую или циркулярный психоз”.  Он считает, в отличие от основателей концепции циркулярного психоза Фальре, Баярже а также Кирна, что периодичность приступов не принципиальна (они могут повторяться непосредственно один после другого, так и через 10 и более лет). Если у кого-то болезнь протекает с такими большими промежутками, то легко можно предположить, что такой больной вообще не доживет до следующей фазы. Крепелин не отрицал того, что могут наблюдаться единичные приступы мании или депрессии, но это, как он полагал, не может опровергнуть теории о внутреннем единстве всех случаев, то есть единстве самой болезни — МДП. Конечно, блестящим подтверждением своей идеи Э. Крепелин мог считать описанные им смешанные состояния. Непродуктивная мания, маниакальный ступор или депрессия с вихрем идей, ажитированная депрессия — все это благодаря Э. Крепелину сделалось достоянием современной науки, современного учения об аффективной патологии.

Концепция МДП Эмиля Крепелина в его окончательном виде (1926) до сих пор включает современные критерии для диагностики данного заболевания.

Большое внимание Э. Крепелин уделял проблеме паранойи. В отличие от К. Вестфаля, Т. Мейнерта сам Э. Крепелин шел в разработке этой темы собственным путем, определяя паранойю как более узкое заболевание. Он не допускал, что одна и та же болезнь имеет различное течение и может давать разные исходы. Практический рационализм побуждал его в интересах построения точного прогноза выделять как истинную паранойю только те формы первичных интеллектуальных расстройств, которые при длительном течении и при отсутствии галлюцинаций характеризуются незыблемой бредовой системой, достаточной эмоциональной живостью больного и отсутствием заключительного слабоумия. При таком понимании паранойя оказывается редким заболеванием, составляя не более одного процента всех поступающих в психиатрические больницы.

Остальные случаи, в которых развивается упадок психики и слабоумие, по Э. Крепелину, относятся к “деменции прекокс”. Сутяжный бред, “бред кверулянтов” был обозначен им позднее как ”сутяжная паранойя”, и она относилась автором в отдел психогенных заболеваний.

Об эпилепсии и умственной отсталости

 Учёный поддерживал учение  П. Замта о том, что так называемая «mania transitoria» — мимолётная мания, на самом деле — психический эквивалент эпилепсии. Для него характерны лабильность эмоций, сумеречное помрачение сознания, делирий, аффекты страха и гнева со склонностью к актам разрушения. К эпилептическому психозу школа Крепелина включила почти всю дипсоманию, скоропреходящую депрессию, кверулянтские вспышки, немотивированную агрессию. Однако расплывчатость таких критериев со временем заставила Э. Крепелина пересмотреть свои позиции.

Эмиль Крепелин внёс огромный вклад в понимание врождённого слабоумия с точки зрения его этиологии, анатомии и физиологии. В своей классификации психических болезней он первый создал группу «Общая задержка психического развития». Она, однако, была весьма разнородна и включала не только современную классификацию умственной отсталость, но и причины, к ней ведущие (например, монголизм). Кроме того, Э. Крепелин первый ввёл термин «олигофрения».

Классификация психических заболеваний

Эмиль Крепелин большинство своих научных трудов посвятил идеи создания классификации психических заболеваний. Источник нозологической теории Крепелина заключается в 2 переломных моментах в немецкой психиатрии 60-х и 70-х XIX века. Во-первых, это упадок теории единого психоза  А. Зеллера и В. Гризингера благодаря работам К. Л. Кальбаума и Э. Геккера. Во-вторых, это критика нейропатологической теории П. Флексига и Т. Г. Мейнерт, попытки которых связать нейроанатомические различия с психическими расстройствами часть психиатров (в том числе и Э. Крепелин) считали неубедительными и лишенными оснований.

Исследования Э. Крепелина были основаны на психологических экспериментах, начатых В. Вундтом и на конкретных, многолетних наблюдениях течений историй болезни. Он собирал сотни историй болезней и поддавал их системному анализу, используя в том числе диагностические карты собственного изобретения. От Кальбаума он принял концепцию группы болезней  и психиатрического течения болезни.

Первое издание Эмиля Крепелина, содержащее предложенную им классификацию психических болезней, было опубликовано издательством Амвросия Абеля в Лейпциге в 1883. Второе издание под изменённым оглавлением «Психиатрия: краткий учебник для студентов и врачей»  издали в 1887. Прорывом было 6-е издание в 1899, которому предшествовала лекция в Хайдельберге 27 ноября того же года. В ней Э. Крепелин сделал радикальное упрощение классификации психических расстройств, поделив их на психозы с ослабоумливающим прогрессирующим течением и психозы аффективные с периодическим или циклическим течением. Так называемая «Крепелиновская дихотомия» нашла отражение в критериях DSM-III и позднейших. До сих пор существующая классическая нозологическая концепция определяется (особенно в отношении группы американских психиатров, работающих над DSM-IV) как нео-Крепелиновское движение. В ходе текущей работы над DSM-V и МКБ-11 концепция Крепелина далее обсуждается.

  Классификация психических заболеваний в 12 издании учебника (1927):

• Психические заболевания, вызванные черепно-мозговыми травмами;
• Психические заболевания, вызванные заболеваниями мозга;
• Отравление;
• Психические расстройства во время инфекционных заболеваний;
• Сифилитические психозы;
• Паралитическое слабоумие;
• Психические заболевания на фоне атеросклероза, а предстарческого и старческого возраста;
• Психические заболевания, вызванные эндокринными факторами (тиреогенное душевное рассиройство);
• Эндогенная деменция;
• Эпилептическое помешательство;
• Маниакально-депрессивный психоз;
• Психогенные расстройства;
• Истерия;
• Сумасшествие;
• Прирожденные болезненные состояния;
• Психопатические личности;
• Общая задержка психического развития.

До сих пор существующая классическая нозологическая концепция определяется (особенно в отношении группы американских психиатров, работающих над DSM-IV) как нео-Крепелиновское движение. В ходе текущей работы над DSM-V и МКБ-11 концепция Крепелина далее обсуждается.

Концепция «dementia praecox»

В четвертом издании своего Руководства по психиатрии (1893) Эмиль Крепелин выделяет группы процессов психического распада – кататонию, гебефрению, параноидное слабоумие. В пятом издании (1896) он уже полностью формулирует свою концепцию и очерчивает более широкие границы выделенного им раннего слабоумия. Раннее слабоумие (dementia praecox) E. Kraepelin первоначально определял как ослабоумливающий болезненный процесс и свойственные этому заболеванию непрерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым E. Крепелин относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированную периодическую формы, а также заболевания с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений. Позднее E. Крепелин в восьмом издании руководства (1913) существенным образом изменил взгляды и в отношении других клинических особенностей раннего слабоумия. Это касалось в первую очередь раннего начала болезни, которое определило название заболевания. Наряду с ранним началом и характерными для него кататоническими и гебефренными картинами он стал предполагать развитие бредовых психозов в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы должны быть подразделены на более тяжелые – с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией.  
Наряду с бесспорной заслугой E. Крепелин в создании нозологической концепции последняя имела слабые стороны, к которым следует отнести ее статический характер и синдромальный принцип, положенный в основу систематики форм заболевания. Поэтому концепция E. Крепелина, несмотря на широкое распространение, особенно в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию. Например  O. Бумке (1924), считал, что к болезни, выделенной E. Крепелином, могут быть отнесены только действительно злокачественно текущие заболевания, составляющие как бы ядро (ядерные формы), вокруг которого концентрируются сходные по клинической картине болезни, представляющие собой симптомокомплексы экзогенного происхождения.

 Так как в эпоху  Крепелина уже было развито искусство черно-белой фотографии, он запечатлел  некоторые проявления «dementia praecox» у своих пациентов. Один пациент носил костюмы слишком большие для него из-за бредового убеждения, что он выше других(приложение 2), второй имел искусственный глаз, который, как он считал, имел сверхъестественную силу при вынимании из глазницы(приложение 2). На третьем фото хронический пациент с шизофренией находится в кататоническом ступоре. Он мог находится в таком неестественном положении часами (приложение 2), на четвертом - группа кататонических пациентов. Эта фотография появилась в пятом издании «Психиатрии» Эмиля Крепелина в 1896(приложение 2).

Учение о регистрах

 Как результат многочисленной критики своей нозологической концепции Эмиль Крепелин предложил учение о регистрах. Дело в том, что долгое время он считал, что каждому экзогенному фактору соответствует определённый синдром и поэтому в нозологии уделял очень большое внимание этиологии. Пересмотру идей Э. Крепелина способствовали труды его современников К. Бонхёффера и А. Гохе. Более того, он полностью согласился с ними. В новой научной работе в 1920 году Эмиль Крепелин утверждал, что психическая деятельность, а, значит и психические болезни, развиваются послойно, в зависимости от экзогенных факторов, а также пола, возраста, этнических и других факторов. Э. Крепелин сравнил синдромы психических болезней с « регистрами своеобразного органа». Он имел в виду, что «вредоносные факторы» не создают, а включают новые синдромы. Само понятие синдром он сформулировал так:

С Альфредом Гохе он согласился и в том, происхождение синдрома заключается в его патогенезе. Таким образом, по Крепелину синдром — преформированная (предуготовленная) форма реакции. Преформация состоит из 2 групп факторов:

1. Индивидуальные — онтогенез, возраст, пол, наследственность;
2. Общеэндогенные — то, что в процессе филогенеза отпечаталось на психике и всплывает при её нарушении.

 Далее  своё учение о регистрах Эмиль  Крепелин развил на теории Дж. Х. Жексона о послойном строении психики. Синдромы, которые он считал наиболее важными, Э. Крепелин разделил по тяжести на 3 группы:

1. Наиболее лёгкая группа: истерический, импульсивный, эмоциональный, параноидный, и делириозный синдром;
2. Средняя группа: шизофренический и вербально-галюцинаторный синдром;
3. Наиболее тяжелая группа: эпилептический, олигофренический и дементный синдром.

 Синдромы можно комбинировать между собой и между регистрами. Отдельный синдром — один период непрерывного развития болезни.

Психофармакологические исследования