Добровольное медицинское страхование

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС  при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Добровольное медицинское страхование сотрудников является коллективным добровольным медицинским страхованием.

В настоящее время все больше организаций начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование. Конечно, работа эта еше не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

Основная цель ДМС состоит в том, чтобы сотрудники компании имели возможность пройти нормальную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранней стадии, а также иметь возможность лечиться в нормальных условиях у квалифицированных врачей.

Начинать надо с выбора страховой компании. Она должна обязательно иметь лицензию именно на право осуществления ДМС. Далее вместе со специалистами страховой компании организация определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.

После согласования программы организация вместе с сотрудниками страховой компании подготавливает договор ДМС на то количество сотрудников, которое сочтет необходимым. Многие организации постепенно включают в ДМС сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.

Если высшее руководство организации серьезно заинтересовано в поддержании надлежащего здоровья руководящего состава организации, то кроме вышеуказанной программы, можно, например, ежегодно проводить комплексный медицинский осмотр.

Как правило, на проведение таких обследований со страховой компанией заключается дополнительный договор, либо дополнительное соглашение к договору добровольного медицинского страхования. 

ГЛАВА II.  ПРОБЛЕМЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ.

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

Пути решения этих проблем идентичны как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

Проблема «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально  как для Европы, так и для России. Население нашей страны ежегодно уменьшается. Увеличивается число пенсионеров по старости.

В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении расходов на социальное, в том числе медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, прежде всего части ее - бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

На проведение страхования жизни и ДМС в комбинации с другими видами в Германии существует «запрет кумуляции», так как эти виды страхования - часть системы «социальной защиты», а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.

Происходит перераспределение средств в пользу пожилых людей из взносов молодых застрахованных лиц.

Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна для России. Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых ресурсов на макро- и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

Прежде всего проблема возрастания числа пожилых людей требует решения на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых служб. Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов пенсионного и медицинского страхования на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов и т.п. Дополнительно к таким программам возможна разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение по указанным видам социальной защиты и охраны здоровья в рамках ДМС.

Другая не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной нами проблемой «старения» населения. Это возрастающая (опережающая инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе охраны здоровья. Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны, является положительным фактором, но с другой  - здравоохранение сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование. 

Заключение.

Таким образом, можно сделать некоторые выводы.

Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи  и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

 

Список использованной литературы.

Гражданский кодекс РФ

 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 14.06.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Закон РФ от 02.04.1993 N 4741-1 «О медицинском страховании граждан РФ»

Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. - Спб: Питер, 2001

Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. Страхование,- М: Юнити-Дана, 2005