Контрольная работа по "Страхованию"

X - П(Х),

где Х – ущерб,

П(Х) – рисковая премия.

На практике используется функционально-параметрическая  модель типа

П(Х) = Е(Х) + Z(X),

где Е(Х) – ожидаемая оценка общего ущерба (собственно нетто- премия по риску),

Z(X) – страховая  надбавка.

Страховая надбавка выбирается пропорционально моментам распределения одним из следующих  способов:

исходя из принципа ожидаемой оценки

Z(X) = аЕ(Х), (а>0),

исходя из принципа стандартного отклонения

Z(X) = bσ (X), b>0),

по коэффициенту вариации

Z(X) = cVar(X), (c>0).

Таким образом, страховая надбавка пропорциональна  либо ожидаемой оценке риска, либо стандартному отклонению, либо коэффициенту вариации. Может быть использована комбинация этих показателей. Параметры а, b, с  регулируют уровень страховой надбавки.

Оценка нетто-премии по риску для множества гомогенных рисков производится по формуле

нетто-премия по риску = средний ущерб x частота ущербов.

При этом средний ущерб определяется как частное от деления общей суммы ущербов на число случаев ущерба, а частота ущербов определяется как частное от деления числа случаев ущерба во множестве на величину множества.

Формально это  может быть записано следующим образом:

Е(Х) = E(N) E(S),

где E(N) – частота  ущербов в гомогенном множестве,

E(S) – средний размер  ущерба.

Эта формула  применима не только при страховании  ущерба, но и при страховании жизни. В страховании жизни возмещение всегда равно страховой сумме, т. е. фиксированной величине V, согласованной  в договоре страхования. Поэтому  для страхования жизни формула  расчета собственно нетто-премии по риску выглядит следующим образом:

E(X)=E(N)V.

Нетто-премия по риску предназначена для покрытия ущерба. В страховании жизни она  обеспечивает накопление страховой  суммы, выплачиваемой страхователю при окончании срока договора.

 

 

 

2. Медицинское страхование (добровольное и обязательное). Правовые основы медицинского страхования. Назначение обязательного и добровольного медицинского страхования. Понятие страхового случая в медицинском страховании.                                                              

 

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

Необходимо отметить, что  возмещение заработка, потерянного  за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное

лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская  помощь и др.).

Предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию.

Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает

гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг сверх

установленных программами ОМС. По договору ДМС  застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Участие в программах ДМС  не регламентируется государством и  реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки  зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления

профессиональной  деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.

Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе, как клиента, так и страховщика.

Страхователь может расторгнуть  договор страхования в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств – повышения размера страховых премий.

Страховщик может расторгнуть  договор в случае неуплаты страховых  взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами.

Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока  действия договора; по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного; по решению суда; при ликвидации страховщика.

При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть страховых взносов, пропорционально не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов. 

Закон «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» состоит из 5-ти разделов, 28 статей.

I раздел. Общие  положения.

Ст. 1. Медицинское  страхование. Ст. 2. Субъекты медицинского страхования.

II раздел. Система  медицинского страхования.

Ст. 3. Объект добровольного  медицинского страхования. Ст. 4. Договор медицинского страхования. Ст. 5. Страховой медицинский полис. Ст. 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Ст. 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования. Ст. 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ. Ст. 9. Права и обязанности страхователя. Ст. 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ. Ст. 11. Финансовые средства государственной, муниципальной системы здравоохранения. Ст. 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Ст. 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.

III раздел. Деятельность  страховых медицинских организаций. 

Ст. 14. Страховая  медицинская организация. Ст. 15. Права и обязанности страховой медицинской организации. Ст. 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием. Ст. 17. Платежи на медицинское страхование. Ст. 18. Налогообложение страховых медицинских организаций. Ст. 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.

IV раздел. Деятельность  медицинских учреждений в системе  медицинского страхования.

Ст. 20. Права  и обязанности медицинских учреждений. Ст. 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Ст. 22. Программа обязательного медицинского страхования. Ст. 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Ст. 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования. Ст. 25. Налогообложение медицинских учреждений. Ст. 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

V раздел. Регулирование  отношений сторон в системе  ОМС.

Ст. 27. Ответственность  сторон в системе медицинского страхования. Ст. 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов.

В настоящее время  практически каждый житель нашей  страны может получить бесплатную медицинскую  помощь согласно программам обязательного  медицинского страхования, цель которых - обеспечение равного доступа  всех категорий населения к получению  медицинских услуг определенного объема и качества.

Что касается практической пользы полиса добровольного медицинского страхования, то она очевидна: рисковое покрытие. Конечно, среднестатистический человек редко обращается к врачам, болея простудой максимум два раза в год и предпочитая переносить ее на ногах или лечиться самостоятельно. Однако в том случае, если возникает непредвиденная ситуация с серьезными последствиями для здоровья, большую часть расходов на лечение покроет страховой полис, что, безусловно, выгодно.

Кроме того, страховщики, как правило, берут на себя ответственность  за судебные разбирательства в случае врачебной ошибки. Но обычно страховые  компании ведут партнерские отношения  с теми клиниками, в качестве обслуживания которых они не сомневаются. У клиента, как правило, есть возможность выбрать клинику на свой вкус в зависимости от степени ее удаленности от места работы или места жительства, специалистов и других факторов.

В целом список предоставляемых  услуг в сфере ДМС достаточно широк: от оплаты медицинских услуг в простых больницах до обслуживания VIP клиентов в элитных медицинских учреждениях. Другими словами, разница в ценах определяется количеством покрываемых рисков и дополнительными услугами (например, вызов врача на дом, сложная стоматология, дорогостоящие исследования). Страховым случаем в рамках добровольного страхования считается обращение клиента в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Основными услугами, предлагаемыми  различными программами ДМС, являются:

• амбулаторная помощь;
• стационарное лечение;
• экстренная медицинская помощь;
• стоматологическое лечение;
• сопровождение беременности и родов;
• педиатрия.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

Действия при наступлении страхового случая в добровольном медицинском страховании предельно просты и незатейливы. Вам нужно сообщить о страховом случае своей страховой компании и следовать её указаниям. Полис ДМС также предусматривает «круглосуточного» эксперта, который подскажет, в какую клинику Вам необходимо обратиться.