Медицинское страхование

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

- определение и законодательное  закрепление направлений модернизации  системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие законодательного  закрепления государственных гарантий  медицинской помощи населению  и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение  деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство  о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование  профессиональной ответственности  медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

3.1. Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными

3.2. В силу экономической  привлекательности и отсутствия  законодательного запрета на  совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому  страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

4. Существует определенная  угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается  проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

5. Реализации эффективной  модели ОМС препятствует тот  факт, что сам гражданин – получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет.

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая  систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения. С 2010 года ЕСН заменяется, страховыми взносами, где тарифы взносов в ФОМС выше и составляет 5,1 %
2. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России
3. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов .
4. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систем.

5. Совершенствование деятельности медицинских организаций. Разработка системы подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, основными проблемами проблемы развития медицинского страхования является недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, так же  не совсем точное норматив-правовая база. Решение проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ , создание продуманной реформы в сфере образования.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.  Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

Субъектом медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления; средства государственных и общественных организаций, предприятий; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и другие источники. Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

Система медицинского страхования опирается на Федеральный Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В нем прописаны субъекты, объекты, договор медицинского страхования , права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования и страхователя, тарифы взносов и т.д.

Обязательного медицинского страхования это составная часть государственной системы социальной защиты. Программу ОМС осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС является одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается .

Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.

Основными проблемами проблемы развития медицинского страхования является недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, так же  не совсем точное норматив-правовая база. Решение проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ , создание продуманной реформы в сфере образования.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.Бабич, А.М. Финансы. Денежное обращение:учеб.пособие/А.М. Бабич, Л.Н.        Попова.-М.:ЮНИТИ-2006.-36с.

2.Басков,М.И. Страховое дело  в вопросах и ответах:учеб.пособие/ М.И.Басков.-Ростов н/Д:2008.-75с.

3.Бородин, А.Ф. О медицинском  страховании: учеб.пособие/А.Ф. Бородин.-М.:[б.и.], 2006.-164с.

4.Дадашев, А.З. Финансовая система России: учеб.пособие/ А.З. Дадашев, Д.Г.Черник.М.:ИНФРА,2009.-208c.

5.Казанцев, С.К. Основы страхования: учеб.пособие/ С.К. Казанцев.-Екатеринбург.:[б.и.],2009-174с.

6.Кузнецова, Т.В. Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольног медицинского страхования России/ Т.В. Кузнецова.-[Б.М.]: [б.и.],2009.-245с.

7.Литовка, П.И. Добровольное  медицинское  страхование/ П.И. Литовка,-М.: [б.и.],2009-108с.

8.Меняев, В.А. Финансы: учеб.пособие/В.А. Меняяев,-СПб.:[б.и.],2010.-68с.

9.Романовский, М.В. Финансы:учеб.пособие/ М.В. Романовский, О.В.Врублевская, Б.М. Собанти.-М.: Перспектива,2009.-194с.

10.Шишкин,С.В. Перспективы  сочетания обязательного и добровольного  медицинского и социального страхования в России / С.В. Шишкин, А.А.Гудков, Л.Д.Попович.-М :[б.и.],2010.-302с.

11.Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

 12.Российский статистический ежегодник 2009: Стат.сб./Госкомстат России. – М., 2009 , ст.531