Медицинское страхование в РФ

Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг по договору в следующих случаях:

· при истечении срока действия договора страхования;

· в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);

· в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;

· по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;

· по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;

· при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;

· в случае смерти страхователя – физического лица;

· при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;

· при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;

· в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования.

К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь (см.Приложение 3).

1.Амбулаторно-клиническое  обслуживание

Условия данной программы предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованы могут быть как взрослые, так и дети.

В рамках данной программы предоставляется следующий объем медицинской помощи:

· медицинская помощь на дому;

· оформление листов нетрудоспособности (больничных листов);

· оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготного лекарственного обеспечения;

· прием врачами-терапевтами и специалистами;

· диагностика исследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование);

· восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура).

2.Медицинское обслуживание  в условиях стационара

Объем предоставляемой помощи медицинского обслуживания в условиях стационара предусматривает:

· организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

· размещение застрахованного в двухместных палатах;

· срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.

3.Услуги семейного врача

Программа предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных – специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированные врачи.

Объем предоставляемой помощи по этой программе:

· услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному. Личный врач контролирует процесс лечения как в поликлинике, так и в стационаре;

· услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показателям);

· амбулаторно-поликлиническое обслуживание по направлению личного врача.

4.Скорая помощь

Программа гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределах административной территории. Данная программа особо распространена в Москве и Подмосковье.

К специальным программам добровольного медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ. Рассмотрим составляющие данной программы подробнее (см.Приложение 4).

1.Специальная стоматологическая  помощь.

Терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь, консультации врачей и др.

2.Ведение беременности  и родов.

Условия названной программы предусматривают:

· наблюдение врачом акушером-гинекологом;

· дородовое обследование по медицинским показателям, ультразвуковое обследование;

· диагностика нарушений в развитии нервной системы плода;

· консультации лечащего врача для выработки тактики ведения родов;

· ведение родов специализированной медицинской бригадой;

· обезболивание.

3.Санаторно-курортное лечение.

Названной программой предусмотрено получение восстановительно-реабилитационных услуг лицами с различными заболеваниями.

Объем помощи, предоставляемой по названной программе:

· доступность любых видов медицинских услуг в условиях санаторно-курортного комплекса;

· разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями;

· оформление документов в соответствии с установленными требованиями.

Данная программа добровольного медицинского страхования имеет достаточно много преимуществ.

К ним относятся:

· увеличение эффективности обслуживания по санаторно-курортным программам;

· гарантированное обеспечение застрахованных квалифицированной медицинской помощью в санаторно-курортных условиях;

· защита прав застрахованных посредством контроля за качеством оказываемых услуг;

· прикрепления страхователя (юридического лица) к специалисту по санаторно-курортному обслуживанию;

· различные варианты и формы оплаты;

· налоговые льготы при обеспечении работников предприятия и членов их семей санаторно-курортным лечением по договору добровольного медицинского страхования.

4.Медицинское обслуживание  в регионах РФ и странах  СНГ.

Названная программа добровольного страхования предназначена в большей мере для страхователей–юридических лиц и рассчитана на страхование сотрудников, проживающих в различных регионах. В объем предоставляемой помощи входят: амбулаторно-поликлинические услуги (прием врачом-терапевтом, специалистами, диагностические исследования, восстановительное лечение, медицинская помощь на дому), медицинские услуги в условиях стационара, стоматологическая помощь и др.

Подводя итоги рассмотрения вопросов по добровольному и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.

Обязанность страхователя при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ).

Обязательное медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

В обязательной системе медицинского страхования страхователями выступают исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования страхователи – граждане и работодатели.

Субъекты обязательного и добровольного медицинского страхования различны. Различия есть и между страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском страховании выступают государственные организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного и добровольного медицинского страхования заключается в источниках поступления средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ.

2. Состояние и  перспективы развития добровольного  и обязательного медицинского  страхования

2.1. Развитие добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных видов страхования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания.

В последнее время в нашей стране значительно увеличился интерес к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатной медицинской помощи не соответствует мировым стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно сейчас практически невозможно. Простое обращение в районную поликлинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решение этой проблемы – это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, а главное – повышающее их качество.

Опыт развитых стран доказывает, что именно ДМС – наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал, наталкивается на определенные преграды.

Если приобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинское лечение более качественно: можно пойти в хорошую дорогую клинику, где медицинский персонал тщательно следит за каждым пациентом. То в регионах низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. И, наконец, ограничиваются масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, При этом, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, ухудшается. Более того, ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.

Наиболее критичным среди факторов, тормозящих развитие рынка ДМС, являются проблемы совершенствования налогового законодательства в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок.

Важнейшим сдерживающим фактором остаются низкие доходы значительной части населения, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.