Организация медицинского страхования в Российской Федерации

Содержание

 

Введение……………………………………………………………………….…..3

Глава 1. Социально -экономическая  природа медицинского страхования…...5

Глава 2. Организация медицинского страхования в Российской Федерации

2.1. Развитие медицинского  страхования в России…………………….11

2.2. Система обязательного медицинского страхования в России…….13

          2.3. Добровольное медицинское страхование (ДМС)………………..…19

          2.4. Перспективы сочетания ОМС и ДМС………………………………21

Заключение……………………………………………………………………….25

Приложение 1. Система финансирования сферы здравоохранения в РФ…...28

Приложение 2. Лечебно-профилактическая помощь населению………….....29

Приложение 3. Структура затрат населения на оплату медицинской помощи…………………………………………………………………………...30

Приложение 4. Схема действий страхователей в системе ОМС……………..31

Приложение 5. Обязательное и добровольное медицинское страхование…..32

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.[1]

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон  обеспечивает конституционное право  граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам РФ при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.[2]

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные  граждане, постоянно проживающие  в России, имеют такие же права  и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование  на территории РФ осуществляется в  двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между  страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

О своем здоровье следует  заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают – если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья.[3]

В настоящее время в  России действует как государственная  система, так и частное медицинское  страхование.

Государство оплачивает расходы  медицинских учреждений через посредников  – страховые компании. По сути дела это распределительная система  с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых  различных формах. Чтобы разобраться  в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой  деятельности.

 

 

Глава 1.

Социально-экономическая  природа медицинского страхования

В комплексе проводимых в  настоящее время социально-экономических  реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход  к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении  и развитием сектора платных  услуг.

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения  – государственная, страховая и  частная:

-         государственная система  основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

-         в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

-         частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Основные принципы организации  страховой медицины:

-         сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

-         всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

-         разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

-         обеспечение равных прав застрахованных;

-         бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

В узком смысле медицинское  страхование представляет собой  процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование  дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя  накоплению необходимых средств, а  также формированию системы платной  медицины, выступает как эффективный  источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется  принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».[5]

Медицинское страхование  по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности  в получении медицинской лекарственной  помощи, предоставленной за счет средств  ОМС в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование в отличие от добровольного  охватывает все страховые риски  независимо от их вида.

Добровольное медицинское  страхование является дополнением  к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами обязательного  медицинского страхования.

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют  место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация (страховщик), медицинское  учреждение.

Страховщик – это специальная  организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда.

Страхователь – юридическое  или физическое лицо, вносящее в  названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском  страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском  страховании являются: для неработающего  населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для  работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или  предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

-   наименование сторон;

-   сроки действия договора;

-   численность застрахованных;

-   размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

-   перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

-   права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.[7]

Каждый гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис  имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.[8]

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками  финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

-   средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных  бюджетов;

-   средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

-   личные средства граждан;

-   безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

-   доходы от ценных бумаг;

-   кредиты банков и других кредиторов;

-   иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

-   финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

-   финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские  услуги в системе обязательного  медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями.

Страховой тариф взносов  на обязательное медицинское страхование  для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов  независимо от форм собственности устанавливается  в процентах по отношению к  начисленной отплате труда (в  настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Тарифы на медицинские  и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются  по соглашению страховых медицинских  организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства –  Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным  Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную  медицинскую помощь в государственной  системе здравоохранения. Значительным событием в правовом регулировании  вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области  здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с  изменениями и дополнениями в  редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

В системе медицинского страхования  взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование  отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется  на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и  обязанности и, что особенно важно, их ответственность. [14]