Социально-экономическая сущность обязательного медицинского страхования

В нее в частности включены:

• экстренная медицинская помощь;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Программа ОМС не включает лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение  этих заболеваний оплачивается из средств  городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и  протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской  помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация  сосудов и клапанов сердца),

проведение гемодиализа,

химиотерапия острого  лейкоза,

трансплантация костного мозга,

трансплантация почек,

лучевая терапия,

химиотерапия,

реанимация новорожденных.

Перечень видов медицинской  помощи, за которые в государственных  медицинских учреждениях с граждан  может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению  по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте  в каждом медицинском учреждении.

Прежде всего это проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское  освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение  частных мероприятий; лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением  обследования на СПИД); диагностические  исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение); наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы; проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам; санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях); косметологические услуги; гомеопатическое лечение; зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством); лечение сексологической патологии; искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение; дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).

Полис дает право гражданину на получение бесплатной медицинской  помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике  по месту Вашего проживания, лечение  и обследование в городских и  межрайонных лечебно-диагностических  центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих  в выполнении программы ОМС.

Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования. Полис действителен на всей территории Российской Федерации. Иногородние граждане, имеющие действующий полис, выданный в другом Субъекте Федерации, имеют те же права на получение медицинской помощи, что и граждане населенного пункта.

Существует некоторое  количество различных классификаций  видов страхования. В соответствии с законодательством, выделяют две  формы страхования: обязательное и  добровольное.

Рисунок 1–Величина страховых взносов в разрезе видов страхования по состоянию на первый квартал 2013года

 

 

 

Отличие обязательного страхования  от добровольного состоит в том,

что при обязательном страховании  страховой интерес подлежит защите независимо от того, хочет этого  кто-либо или не хочет. Добровольное страхование производится по желанию  заинтересованных лиц. При этом обязательное страхование следует отличать также  от добровольно-принудительного, которое  сейчас приобретает большой размах.

Основными принципами осуществления  обязательного социального страхования  являются:

• устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;
• доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
• государственное регулирование системы обязательного социального страхования;
• паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов;

 

Видами социальных страховых  рисков являются:

1) необходимость получения  медицинской помощи;

2) временная нетрудоспособность;

3) трудовое увечье и  профессиональное заболевание;

4) материнство;

5) инвалидность;

6) наступление старости;

7) потеря кормильца;

8) признание безработным;

9) смерть застрахованного  лица или нетрудоспособных членов  его семьи, находящихся на его  иждивении.

Каждому из указанных видов  рисков соответствует определенный вид страхового обеспечения:

           оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;

пенсия по старости;

пенсия по инвалидности;

пенсия по потере кормильца;

пособие по временной нетрудоспособности;

пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;

пособие по беременности и  родам;

ежемесячное пособие по уходу  за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

пособие по безработице;

единовременное пособие  женщинам, вставшим на учет в медицинских  учреждениях в ранние сроки беременности;

единовременное пособие  при рождении ребенка;

пособие на санаторно-курортное  лечение;

социальное пособие на погребение;

оплата путевок на санаторно-курортное  лечение и оздоровление работников и членов их семей.

Бюджеты Фондов социального  страхования на очередной финансовый год утверждаются федеральными законами.

Основными источниками поступлений  денежных средств в бюджеты обязательного  социального страхования являются: страховые взносы; дотации и другие средства федерального бюджета; штрафные санкции и пени; доходы от размещения временно свободных денежных средств  обязательного социального страхования  и др. Тарифы страховых взносов  на обязательное социальное страхование  устанавливаются федеральным законом. Cтраховые взносы занимают примерно 66%. Страховые платежи за неработающее население составляют немногим более 20%. В 2007 г. поступления в ФФОМС составили 157 817 1431 тыс. рублей расходы - 158 176 8687 тыс. рублей т.е. дефицит бюджета составил 359 7256 тыс. рублей. Дефицит бюджета ФФОМС  был обусловлен в основном увеличением выплат пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет гражданам не подлежащим обязательному социальному страхованию.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и  Федеральный Фонд. Последний также  является страховщиком.

Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые  медицинские организации и медицинские  организации.

Плательщиками страховых  взносов являются страхователи:

Лица, производящие выплаты физическим лицам (работодатели)	- организации  - индивидуальные предприниматели  - физические лица, не признаваемые ИП
Лица, не производящие выплатыфизическим лицам	-идивидуальные предприниматели  - адвокаты  - нотариусы  - арбитражные управляющие

 

 

Размеры страховых взносов  устанавливаются Федеральным Законом  от 24.07.2009 № 212 –ФЗ «О страховых взносах  в ПФР, ФОМС, ФСС» конкретно для  каждого плательщика страховых  взносов. Так, для организаций и  ИП, применяющих УСН, на 2013 год установлены  следующие размеры страховых  взносов:

ПФР – 20%

ФСС – 0%

ФОМС – 0%

Для организаций и ИП, применяющих ЕСХН, для производителей сельскохозяйственной продукции, для общества инвалидов применяется следующая ставка страховых выплат на 2013-2014 г.г.:

ПФР – 21%

ФСС – 2,4%

ФОМС – 3,7%

Для организаций и ИП, находящихся на ЕНВД взнос в ПФР составляет 22 %, ФФОМС – 5,1%, ФСС – 2,9%.

Для организаций и ИП, осуществляющих деятельность в области  СМИ – 21,6 % в ПФР, ФФОМС – 3,5%, ФСС – 2,9%

Вести речь о тарифах страховых  взносов, применяемых для исчисления ежемесячных обязательных платежей по страховым взносам, можно лишь в отношении плательщиков, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, то есть в отношении работодателей, поскольку плательщики страховых  взносов, работодателями не являющиеся, уплачивают страховые взносы в фиксированном  размере.

Дополнительно Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2012 г. № 1276 «О предельной величине базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 1 января 2013 г.» установлена максимальная величина базы исчисления страховых выплат для работодателей, составляющая 568 000 руб. нарастающим итогом с 01 января 2013 года. База для начисления страховых взносов подвергается ежегодной индексации с учетом роста средней заработной платы. Коэффициент индексации на 2013 год установлен в размере 1,11.

В пределах установленного лимита уплачиваются взносы за работника  в ПФР, ФФОМС и ФСС РФ с выплат, начисленных ему нарастающим  итогом с начала года. В случае превышения установленной предельной величины уплата взносов производится только на страховую часть обязательного  пенсионного страхования по пониженной 10-процентной ставке.

В конечном итоге, в 2013 году общие тарифы страховых взносов не изменятся по сравнению с 2012 годом, и их суммарный процент будет равен 30. Взносы в ТФОМС в 2013 году также проводиться не будут, так как заменены на платеж в ФФОМС.

	2012 (%)	2013 (%)
ПФР	22	22
ФСС	2,9	2,9
ФОМС	3,1	5,1
ТФОМС	2,0	0

 

В 2013 году, пенсионные страховые  взносы следует рассчитывать по следующим ставкам:

• ставка страхового взноса — 14%

• страховая часть пенсии — 14% (до 1966 г.р.) и 8% (после 1967 г.р.)

• накопительная часть пенсии — 6% (после 1967 г.р.)

 

Отдельно следует рассматривать  страховые взносы организаций, для  которых предусмотрены пониженные тарифы (льготная группа плательщиков устанавливается законодательством). Эта группа плательщиков, за исключением научных хозяйственных общества, IT-компаний и резидентов технико-внедренческой ОЭЗ, должна платить страховые взносы в 2011 – 2014 годах по следующих тарифных ставках:

	2012 (%)	2013-2014 (%)
ПФР	16	21
ФСС	1,9	2,4
ФОМС	2,3	3,7
ТФОМС	0	0

 

В 2013 году эти организации  должны использовать следующие тарифные ставки пенсионного страхования:

тариф страхового взноса — 16%

страховая часть пенсии — 16% (до 1966 г.р.) и 10% (после 1967 г.р.)

накопительная часть пенсии — 6% (после 1967 г.р.)

Тарифы страховых взносов  на переходный период 2011-2019 годов

Согласно принятому закону о страховых взносах, научным  хозяйственным обществам, бюджетным  учреждениям, IT-компаниям и резидентам технико-внедренческого ОЭЗ предусмотрен переходный период оплаты страховых  взносов, во время которого к ним  будут применяться следующие  тарифные ставки обязательного социального  страхования: