Экономика страховой медицинской организации

8. Реализация базовой программы  обязательного медицинского страхования  гарантируется государством путем  закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов)  бюджетам субъектов Российской  Федерации из Федерального фонда  финансовой поддержки субъектов  Российской Федерации, предоставления  субвенций в соответствии с  федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами  и юридическими лицами на финансирование  программ обязательного медицинского  страхования, подлежат льготному  налогообложению в соответствии  с законодательством Российской  Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских  организаций, медицинских организаций  в системе медицинского страхования  осуществляется фондами обязательного  медицинского страхования на  основе договоров на финансирование  и предоставление медицинской  помощи (медицинских услуг) в рамках  программ обязательного медицинского  страхования.

12. Деятельность фондов обязательного  медицинского страхования, страховых  медицинских организаций, медицинских  организаций в системе обязательного  медицинского страхования регулируются  законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие  в системе медицинского страхования,  строят свою деятельность в  соответствии с законодательством  Российской Федерации о медицинском  страховании на основе договоров,  заключенных со страховыми медицинскими  организациями (фондами обязательного  медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации  вправе контролировать соблюдение  организацией здравоохранения условий  договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского  страхования и страховые медицинские  организации обязаны вести персональный  учет застрахованных.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования  либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов  ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего  населения является государство  в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании  работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового  статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может  опосредованно влиять на систему  медицинской помощи населению.

По организационной  структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Договор медицинского страхования  заключается между страхователем  и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом  государственного управления территории.

Договор заключается в интересах  граждан и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем  медицинской помощи, за организацию  и финансирование которой несет  ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного  медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую  организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого  выполнения ими обязательств по организации  и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить  договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного  работающего гражданина сразу после  подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному  медицинскому страхованию перед  работником прекращаются и переходят  к другому страхователю, в зависимости  от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом  и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций  и иных хозяйственных субъектов  независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или  занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение  от заключения договоров обязательного  медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем  страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой  медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение  по заключению договоров обязательного  медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции  и ограничении монополистической  деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и  управления принимать акты, создающие  благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе  рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют  права навязывать страхователю условия  по заключению договора со страховой  медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление  контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и  условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной  программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

 

Страхователь обязан вносить страховые  взносы на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством. В  случае невыполнения данной обязанности  взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Экономико-финансовые основы страховой медицинской организации

 

Собственные средства страховщика

   

Как уже было сказано, страховой  медицинской организацией выступает  юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с Законом РФ. Страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхования.

Основными источниками  формирования финансового потенциала любой страховой компании являются:

собственный капитал;

страховые взносы (премии) клиентов;

доходы от инвестиционной деятельности.

 

Рассмотрим  основные источники формирования финансов страховой компании и порядок  регулирования деятельности страхования  с точки зрения экономики и  финансов.

 

Собственный капитал (собственные средства) страховой  компании состоит из оплаченного  уставного капитала, резервного фонда, сформированного за счет прибыли, и  нераспределенной прибыли. Кроме того, к собственным средствам могут  быть отнесены сформированные за счет чистой прибыли страховщика фонд потребления и фонд накопления. Характерным  для собственных средств является то, что они свободны от каких-либо внешних обязательств.

 

Собственные средства страховой компании формируются  из двух источников: за счет взносов  учредителей и за счет получаемой прибыли.

 

В целях обеспечения  финансовой устойчивости страховщика, как в России, так и за рубежом, законодательно устанавливается требование к минимальному уровню уставного  капитала. На первых этапах развития рынка  страхования в России требования к минимальному размеру уставного  капитала страховых компаний были занижены, что привело к созданию большого количества мелких страховых компаний. В соответствии с принятым 31 декабря 1997 года законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации" минимальный размер оплаченного уставного капитала, сформированного за счет денежных средств, на день подачи юридическим лицом документов для получения лицензии на осуществление страховой деятельности должен быть не менее 25 тысяч минимальных размеров оплаты труда - при проведении видов страхования, иных, чем страхование жизни, не менее 35 тысяч минимальных размеров оплаты труда - при проведении страхования жизни и иных видов страхования. Для перестраховочных компаний, занимающихся исключительно данным видом деятельности минимальный размер оплаченного уставного капитала должен быть не менее 50 тысяч минимальных размеров оплаты труда. Все действующие на территории Российской Федерации страховщики обязаны до 1 января 1999 года довести размеры своих уставных капиталов до указанных значений.

 

Одним из главных  критериев оценки финансовой устойчивости страховщиков является соответствие размеров их собственных капиталов объему принятых обязательств. Согласно ст. 27 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховщики  обязаны соблюдать нормативное  соотношение между активами и  принятыми страховыми обязательствами, представляющее собой их разность или  свободные активы страховщика

 

При этом под  активами понимается имущество страховщика  в виде основных средств, материалов, денежных средств, а также финансовых вложений. Обязательства характеризуют  задолженность страховщика перед  физическими и юридическими лицами. Обязательства включают в себя страховые  резервы, займы и кредиты банков, иные заемные и привлеченные средства, резервы предстоящих расходов и  платежей, расчетные обязательства  по перестраховочным операциям и  другую кредиторскую задолженность.

 

Размер норматива  свободных активов страховщика  устанавливается:

 

по видам  страхования, иным, чем страхование  жизни - 16% годовой суммы поступлений  страховых взносов, поступившим  по операциям страхования и перестрахования;

по страхованию  жизни 5% резерва взносов по видам, относящимся к страхованию жизни.

 

Методика расчета  нормативного размера соотношения  активов и обязательств страховщиков утверждена приказом Росстрахнадзора от 19.06.96 № 02-02/16. Расчеты по этой методике представляются государственному органу по надзору за страховой деятельностью одновременно с представлением финансовой отчетности. Если фактический размер свободных активов страховщика менее нормативного, он обязан принять меры к оздоровлению финансового положения.

 

 

 

Финансовые средства страховой  медицинской организации учитываются  отдельно по обязательному и добровольному  страхованию по следующим поступлениям:

• страховые взносы;
• оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;
• пополнение и расходование резервных фондов;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств;
• остатки страховых фондов и их расходование;
• формирование прибыли.

Уточним, что интересующие нас страховые  медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.