Судебно медицинская экспертиза

Основными причинами, приводящими к душевным болезням, являются, с точки зрения современной психиатрии, следующие:

Наследственная предрасположенность. Особенное значение фактор наследования по-видимому, играет в происхождении заболеваний, так или иначе связанных с нарушением тонких механизмов работы мозга, например, обмена нейромедиаторов, количества и уровня развития связей между нейронами, и т.д. Долгое время ведутся споры относительно типа наследования таких заболеваний, как шизофрения и эпилепсия. Данные популяционной генетики, генеалогических исследований, в частности - близнецового метода - свидетельствуют скорее о полигенетическом их наследовании. Немалую роль играет в данном случае и низкая пенетрантность (доля лиц с данным генотипом, у которых он фенотипически проявляется) генов, ответственных за наследование психических болезней, позволяющая им накапливаться в популяции, несмотря на противодействие естественного отбора.

Биохимические нарушения, как наследуемые, так и приобретенные. Исследования в этой области находят практический выход в применении психофармакологических средств.

Иммунологические нарушения на уровне дефицита систем неспецифической гуморальной защиты от бактериальных инфекций и чужеродных белков. Важную роль играют, по-видимому, нарушения активности Т-лимфоцитов.

Органическая природа психических болезней. Для ряда заболеваний установлены вполне определенные морфологические критерии. При различных процессах, приводящих к нарушению морфологической структуры мозга (травмы, интоксикации) описаны соответствующие психические нарушения. Предпринималось много попыток описать патологоанатомическую картину психозов, однако общих закономерностей, обнаруживаемых на клеточном и макроскопическом уровнях, выявить не удалось.

Инфекции, паразитарные инвазии. Классическим примером психического заболевания, в полной мере отвечающего нозологическому принципу, является прогрессивный паралич - особая форма сифилиса нервной системы.

Психотравмы. Одной из наиболее популярных гипотез в настоящее время является гипотеза нарушения "барьера психической адаптации", базирующегося на биологической и социальной основах. Срыв адаптации в результате психотравмы, превышающей компенсационные возможности личности, приводит к болезни.

В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основные вида патологии психики:

- эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют  экзогенные факторы;

- экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют  эндогенные факторы;

- состояния, обусловленные патологией  развития.

1. Эндогенные психические заболевания:

1) шизофрения;

2) аффективные заболевания;

3) аффективные психозы;

4) циклотимия;

5) дистимия;

6) шизоаффективные психозы;

7) функциональные психозы позднего  возраста.

2. Эндогенно-органические заболевания:

1) эпилепсия;

2) дегенеративные (атрофические) процессы  головного мозга;

3) деменции альцгеймеровского типа;

4) болезнь Альцгеймера;

5) сенильная деменция;

6) системно-органические заболевания;

7) болезнь Пика;

8) хорея Гентингтона;

9) болезнь Паркинсона;

10) особые формы психозов позднего  возраста;

11) острые психозы;

12) хронические галлюцинозы;

13) сосудистые заболевания головного  мозга;

14) наследственные органические  заболевания;

15) экзогенно-органические заболевания;

16) психические нарушения при  травмах головного мозга;

17) психические нарушения при  опухолях головного мозга;

18) инфекционно-органические заболевания  мозга.

3. Экзогенные психические расстройства:

1) алкоголизм;

2) наркомании и токсикомании;

3) симптоматические психозы;

4) психические нарушения при  соматических неинфекционных заболеваниях;

5) психические нарушения при  соматических инфекционных заболеваниях;

6) психические нарушения при  интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными  веществами.

4. Психосоматические расстройства:

1) реактивные психозы;

2) посттравматический стрессовый  синдром.

5. Пограничные психические нарушения:

1) невротические расстройства;

2) тревожно-фобические состояния;

3) неврастения;

4) обсессивно-компульсивные нарушения;

5) истерические нарушения невротического  уровня;

6) расстройства личности.

6. Патология психического развития:

1) умственная отсталость;

2) задержки психического развития;

3) искажения психического развития.

2.2 Течение психических заболеваний

Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его определенных типов или форм. Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных; это непрерывное, процессуальное течение. Однако внутри этой формы развитие психического заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрессирует медленно, изменения возникают постепенно, не достигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический процесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновидности течения образуют так называемые латентные формы той или иной психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свидетельствующие о скрытой периодичности развития болезненного процесса.

У многих больных заболевание с самого начала характеризуется приступами со светлыми промежутками между ними - приступообразное течение. Приступы у одной группы больных возникают через одинаковые промежутки времени, у другой - без какой-либо регулярности. Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу (приступообразно-прогредиентное течение). В других случаях приступы, даже многочисленные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту (интермиттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Наконец, иногда изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы (рекуррентное или ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа (одноприступное течение) и быстропреходящего эпизода (транзиторные психозы).

Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности психического снижения - выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (летальный исход непосредственно психической болезни бывает редко).

Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны.

2.3 Принципы диагностики психических  болезней и лечение

Диагностика психических заболеваний имеет свое отражение в нормативно-правовых актах. Так, закон «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ» от 2 июля 1992 года № 3185-I гласит:

Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами.

(1) Диагноз психического расстройства  ставится в соответствии с  общепризнанными международными  стандартами и не может основываться  только на несогласии гражданина  с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или  религиозными ценностями либо  на иных причинах, непосредственно  не связанных с состоянием  его психического здоровья.

(2) Для диагностики и лечения  лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства  и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством  Российской Федерации о здравоохранении.

(3) Медицинские средства и методы  применяются только в диагностических  и лечебных целях в соответствии  с характером болезненных расстройств  и не должны использоваться  для наказания лица, страдающего  психическим расстройством, или  в интересах других лиц.

«Распознавание любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Однако симптом -- признак многозначный, и на его основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами, то есть в симптомокомплексе -- синдроме» (А. В. Снежневский). Диагностическое значение синдрома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в закономерной внутренней связи. Любой психической болезни свойственны определенные, видоизменяющиеся и сменяющиеся с течением времени в определенной для каждой болезни последовательности синдромы.

Несомненно, что диагноз болезни имеет первостепенное значение в практической деятельности врача любой специальности. Ведь от правильности и точности диагноза зависит лечение. Эта мысль проста и понятна каждому, кто заинтересован в судьбе больного. Не случайно диагнозу с давних пор придают такое важное, точнее, огромное значение. Умение правильно диагностировать болезни обеспечивает и успех практической деятельности врача, и то доверие, которое испытывают к нему больные, и, наконец, ту пользу, которую врач приносит своей профессиональной деятельностью.

Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы располагаются в определенной последовательности, которая характеризует этапность поражения психической деятельности, начиная от наиболее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми синдромами, и кончая наиболее тяжелыми, при которых возникают сложные или большие синдромы.

К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся синдромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереализационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психоорганический.

Невротические синдромы -- психопатологические картины, при которых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу навязчивых состояний или истерии.

Астенический синдром (астения) -- состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Обсессивный синдром (синдром навязчивых состояний) - психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настроение, астения и вегетативные расстройства.

Истерический синдром - симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существующих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто возникает после психической травмы.

Психопатические синдромы

Психопатические синдромы - врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармонией, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды организма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико, что дать здесь их перечисление не представляется возможным.

Гебоидный синдром (син.: криминальный гебоид, маттоид, паратимия) -- психопатоподобное или психопатическое состояние с искажением психологических свойств пубертатного периода: выраженным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление, доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом, расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные эксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.)

Аффективные синдромы

Аффективные (эмоциональные) синдромы -- психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).