Cущностm мошенничества в сфере страхования и методов борьбы с ним

Кроме стоматологии то же самое можно сказать и о получении других услуг, не покрытых полисом (косметология, пластическая хирургия, протезирование и т.п.), не являющихся прямым следствием страхового случая. Правда, такие события происходят реже, но и стоимость медобслуживания по ним выше. Выявлять их в принципе более реально, чем стоматологию (достаточно попытаться выяснить обстоятельства страхового случая по схеме, описанной в предыдущем разделе), однако часто страховщики "на всякий случай" вообще делают эти виды медицинских услуг исключением из страхового покрытия и не оплачивают их в любом случае.

Нередки случаи, когда неискушенные российские мошенники пытаются выдавать за медицинские счета различные другие финансовые документы, написанные на малоизвестных в России языках (вплоть до товарных чеков магазинов и справок об обмене валюты). Однако такие случаи всегда выявляются страховщиками, поскольку в отличие от начинающего мошенника эксперты страховщика видят медицинские счета каждый день и знают, как они должны выглядеть и какие реквизиты содержать, независимо от языка написания. Сложнее проверить счета за транспортировку застрахованного, имевшую место якобы в связи со страховым случаем.

К примеру, турист из России на Сейшельских островах "лечил" незначительную травму руки (врачебный осмотр в страховой компании в Москве показал, что таковая действительно имела место). Однако основной вес имели не медицинские расходы, а затраты на транспортировку местным самолетом с одного острова на другой (с места травмы на остров, где находилась клиника, а затем - на место временного проживания туриста). Сумма выставленных требований была значительной, однако страховой компании не удалось доказать, была ли транспортировка действительно необходимой и неотложной и нужно ли ее было производить именно на этом виде транспорта.

Кроме того, все вышесказанное по страхованию от несчастных случаев справедливо отчасти и для страхования выезжающих за рубеж - действия мошенников и меры защиты от них аналогичны.

Для определения, имело место мошенничество или необоснованное обогащение в понимании гражданско-правовых норм, имеет значение размер полученной компенсации. Если речь идет об аптечном счете за аспирин, пусть даже и незаконно оплаченном, нельзя говорить о мошенничестве в силу отсутствия общественной опасности такого мелкого деяния (п. 2 ст. 14 УК РФ). В то же время следует учитывать разницу в стоимости медицинского обслуживания в России (где оно еще остается по сей день большей частью бесплатным) и за рубежом (в странах уровня США, Канады, Германии и т.п., а также на популярном у наших туристов Кипре стоимость одного визита к стоматологу составит не меньше 200 долл.)*(16).

Еще один признак мошенничества - наличие преступного сговора с врачом, который может заменить диагноз, выставлять счета за лечение лиц, не застрахованных по данному полису, выдавать подложные документы и т.п. В последние годы участились случаи, когда турист вообще не виновник, а жертва преступления, например, совершаемого врачом и администрацией гостиницы, ограничивающих возможности больного воспользоваться услугами другого врача с целью получить у него оплату наличными по завышенным ценам.

В одной из московских компаний за сезон обнаружилось несколько предъявленных к оплате полисов, по которым российские граждане лечились у одного и того же частного врача (в местной гостинице), однако суммы, значащиеся в счетах, значительно превышали среднюю для этой страны стоимость подобных медуслуг. Причем, поскольку туристы, находившиеся в данной стране в разное время, явно не могли быть в сговоре, оставалось подозревать в недобросовестности только врача. Оспорить счета удалось только при поддержке западных партнеров российского страховщика. Чтобы в дальнейшем избежать подобных случаев, страховой компании пришлось отказаться от полисов "компенсационного" типа и вписать в полис обязательное требование к застрахованному при наступлении страхового случая позвонить в ассистанс-службу по указанному телефону.

Учитывая то, что страховщики постепенно приобретают все больше опыта в разоблачении и предупреждении мошенничеств, обманывать их становится все сложнее. Гораздо проще обмануть отдельного гражданина-туриста, часто не владеющего иностранным языком, попавшего в чужой стране в тяжелую ситуацию, возможно, даже не способного в результате болезни или несчастного случая самостоятельно передвигаться, в шоковом состоянии. При полной незащищенности российских граждан за рубежом они становятся объектом, из которого "тянут" деньги, в том числе и на основе реальных или инициированных местными злоумышленниками страховых случаев. Тем более что помочь ему там по большому счету некому.

Сотрудница московской страховой компании на собственном примере убедилась, что собой представляет турецкая медицина. В результате хулиганских действий местных граждан женщина получила огнестрельные ранения ног и не могла самостоятельно передвигаться. Пришлось отдать все наличные деньги за первую медицинскую помощь, которую предоставило "сотрудничающее" с отелем медучреждение.

Часто субъектом мошенничества становятся и представители туристических фирм. Впрочем, они иногда становятся и "жертвами", когда турист, которому отказала в выплате страховая компания, обращает "праведный" гнев на турфирму в гражданско-правовом судебном порядке. Однако для страховщиков более интересны в плане профилактики мошенничеств случаи, когда преступник - представитель турфирмы.

Простая схема: представитель принимающей стороны под предлогом отчетности собирал с туристов самокопирующиеся копии страховых полисов, потом его знакомый доктор оформлял по ним медицинские документы, и в страховую компанию выставлялись счета по не подозревавшим о своей "болезни" туристам.

Представитель турфирмы часто выполняет функции агента страховщика по продаже полисов туристам, а это открывает дополнительные возможности для мошенничества.

Турфирма-агент, отчитывалась перед страховщиком только за часть проданных полисов, а остальные бланки заявляла как испорченные. На самом же деле к моменту расчетов турфирма уже знала, что клиенты, заплатившие за "испорченные" полисы, съездили за границу, ничем там не заболели и благополучно вернулись*(17).

Так турфирма из партнера (агента) или покупателя услуг страховщика превращается в источник криминала или гражданско-правовых злоупотреблений на грани криминала.

Ассистанс-службы, особенно "сторонние", не связанные со страховщиком ничем, кроме работы по данному типу полисов (ни учредительскими отношениями, ни сотрудничеством по другим видам страхования), особенно если объемы совместной работы и число застрахованных лиц незначительны, тоже могут обмануть страховщика. Правда, этот обман относится чаще к области гражданско-правовых отношений. В зависимости от того, по какой схеме оплачиваются услуги ассистанс-службы страховщиком, строятся и ее злоупотребления. Если расчет идет в виде отчислений в процентах от премии, риск для страховщика меньше (хотя себестоимость "прикрепления одного туриста" весьма велика). Если же стоимость медуслуг оплачивается по факту или из средств внесенного страховщиком депозита - страховщик не всегда имеет возможность достаточно тщательно проверить соответствие действительности документов, выставленных ассистанс-службой в подтверждение счетов по лечившимся туристам. Но в любом случае звонок застрахованного в ассистанс-службу исключает риск мошенничества со стороны самого туриста или лечащего частного врача.

В целом в отношениях с ассистанс-службой страховщик стоит перед выбором меньшего из двух зол: заставлять клиента обязательно звонить в сервис-службу (а значит, нести риск того, что он не дозвонится, останется недовольным оперативностью и т.п.) и оплачивать все ее услуги, но экономить на несостоявшихся мошенничествах клиентов. Либо, напротив, разрешать клиентам платить самостоятельно (по крайней мере, в некоторых "мелких" случаях) и серьезно экономить на отчислениях в сервисную службу и расходах по урегулированию убытков, но при этом терять деньги на клиентских и врачебных мошенничествах. При этом самой ассистанс-службе ему часто приходится, что называется, "верить на слово", поскольку эффективно контролировать свои сервис-службы на сегодня могли бы, пожалуй, только крупные западные компании, которые к этому не особенно и стремятся, предпочитая экономию затрат на урегулирование.

1.5. Добровольное медицинское страхование.

Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни, и с преступлениями в страховании туристов. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе или иному застрахованному лицу телесных повреждений. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.

В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.

При статистическом анализе структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Москве обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: "Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях". Тем не менее, по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно.

Вообще обман страховой компании врачами - лишь частный случай мошенничества в сфере платной медицины вообще. Обычно у населения нарекания по поводу незаконных действий врачей сводятся к тому, что за медицинские услуги, которые по закону должны быть бесплатными, медперсонал требует денег. В сфере же коммерческой медицины, в том числе страховой, платность услуг "не обсуждается", а спорным условием является их стоимость. Врачи-злоумышленники здесь используют две формы незаконного обогащения: "приписки" и "необоснованное лечение".

В первом случае медперсонал просто выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п. Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.

Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:

Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.

Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.

По экономико-правовому содержанию все вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще одним юридически сложным видом страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медучреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.

Смежным сектором можно назвать и обязательное медицинское страхование (ОМС). Здесь преступления заключаются в том, что пациент пытается получить услуги, не предусмотренные программой ОМС, а врач - себестоимость оказания таких услуг включить в свои затраты, финансируемые по линии ОМС.

Мошенничества, где субъектом выступает страхователь или застрахованное лицо, в отечественной практике ДМС встречаются пока относительно редко, однако на них приходится значительная часть страховых преступлений в развитых странах. Отдельную группу преступлений составляют те, которые совершаются по сговору между врачом и пациентом (как и при страховании туристов).