Алгоритм диагностики и неотложной помощи при кардиогенном шоке

СРС  
на тему: « Алгоритм диагностики и неотложной помощи при кардиогенном шоке » 
 
 
 
                                                                Подготовила: ст. 3-097 гр. Өсікбай Ұ. 
                                                             Проверила: преподаватель Ли В. В. 
 
г. Караганда 2013 год

 

Карагандинский  Государственный Медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Введение

 

Кардиогенный  шок – это тяжелейшее состояние сердечно-сосудистой системы, смертность при котором достигает 50 – 90%. У 50% больных кардиогенный шок развивается в пределах первых суток инфаркта миокарда, у 10% - на догоспитальном этапе и у 90% - в стационаре. При инфаркте миокарда с зубцом Q (или инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST) частота возникновения кардиогенного шока составляет примерно 7%, в среднем через 5 ч от появления симптомов инфаркта миокарда.

Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов.

Причины развития кардиогенного  шока

 

• Обширный (трансмуральный) инфаркт миокарда (когда повреждается более 40% миокарда и сердце не может адекватно сокращаться и перекачивать кровь).
• Острый миокардит (воспаление сердечной мышцы).
• Разрыв межжелудочковой перегородки сердца (МЖП). МЖП – это перегородка, отделяющая правый желудочек сердца от левого.
• Аритмии сердца (нарушения ритма сердца).
• Острая недостаточность (расширение) клапанов сердца.
• Острый стеноз (сужение) клапанов сердца.
• Массивная ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – полное перекрытие просвета ствола легочной артерии, вследствие чего кровообращение не возможно.

 

Виды кардиогенного  шока

 

1. Расстройство насосной функции сердца. Это происходит на фоне обширного инфаркта миокарда, когда повреждается более 40% площади сердечной мышцы, которая непосредственно сокращает сердце и выталкивает из него кровь в сосуды, для обеспечения кровоснабжения других органов организма. При обширном поражении миокард теряет возможность сокращаться, артериальное давление падает и головной мозг не получает питания (крови) в результате чего больной теряет сознание. При низком артериальном давлении, в почки кровь тоже не поступает, в результате чего происходит нарушение выработки и задержка мочи. Организм резко останавливает свою работу и наступает смерть.

 

2. Тяжелые  нарушения ритма сердца. На фоне повреждения миокарда снижается сократительная функция сердца и нарушается слаженность работы сердечного ритма – возникает аритмия, которая ведет к снижению артериального давления, нарушению кровообращения между сердцем и мозгом и в дальнейшем развиваются те же симптомы.

3. Тампонада желудочков сердца. При разрыве межжелудочковой перегородки (стенки, которая разделяет правый желудочек сердца от левого желудочка сердца), кровь в желудочках смешивается и сердце «захлебываясь» собственной кровью не может сократиться и вытолкнуть из себя кровь в сосуды.

4. Кардиогенный  шок, вследствие массивной тромбоэмболии  легочной артерии (ТЭЛА). Это состояние когда тромб полностью перекрывает просвет ствола легочной артерии и кровь не может поступать в левые отделы сердца, для того, чтобы сократившись, сердце вытолкнуло кровь в сосуды. Вследствие этого резко снижается артериальное давление, возрастает кислородное голодание всех органов, нарушается их работа и наступает смерть.

 

 

 

3 основные формы  кардиогенного шока 

 

• Рефлекторный кардиогенный шок развивается в результате недостаточного компенсаторного повышения сосудистого сопротивления в ответ на стрессовую ситуацию, обусловленную поступлением ноцицептивной импульсации в центральную нервную систему и нарушением физиологического баланса между тонусом симпатического, парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Как правило, он проявляется развитием коллапса или резкой артериальной гипотензии у больных с инфактом миокарда на фоне некупированного болевого синдрома. Поэтому его правильнее расценивать как коллаптоидное состояние, которое сопровождается яркой клинической симптоматикой в виде бледности кожных покровов, повышенной потливости, низкого артериального давления, учащения частоты сердечных сокращений и малого наполнения пульса. Рефлекторный кардиогенный шок обычно непродолжителен, быстро купируется проведением адекватного обезболивания. Устойчивое восстановление центральной гемодинамики легко достигается введением небольших вазопрессорных препаратов.

 

• Аритмический кардиогенный шок обусловлен гемодинамическими нарушениями в результате развития пароксизмальных тахиаритмий или брадикардии. Он обусловлен нарушениями сердечного ритма или сердечной проводимости, приводящих к выраженным расстройствам центральной гемодинамики. После купирования этих нарушений и восстановления синусового ритма быстро нормализуется насосная функция сердца и исчезают явления шока.
• Истинный кардиогенный шок обусловлен резким снижением насосной функции сердца вследствие обширного поражения миокарда (некроз более 40% массы миокарда левого желудочка). У таких больных наблюдается гипокинетический тип гемодинамики, часто сопровождающийся симптомами отека легких. Застойные явления в легких проявляются при давлении заклинивания легочных капилляров 18 мм рт. ст., умеренные проявления отека легких - при 18-25 мм рт. ст., яркие клинические проявления - при 25-30 мм рт. ст., при более 30 мм рт. ст. - классическая картина. Обычно признаки кардиогенного шока появляются через несколько часов после возникновения инфаркта миокарда.

 

Факторы риска кардиогенного  шока

 

• Больные с обширным и глубоким (трансмуральным) инфарктом миокарда (зона инфаркта более 40% площади миокарда).
• Повторный инфаркт миокарда с нарушением ритма сердца.
• Сахарный диабет.
• Пожилой возраст.
• Отравление кардиотоксичными веществами повлекшее за собой падение сократительной функции миокарда.

 

Клинические проявления (симптомы и признаки) кардиогенного  шока  

 

• Резкое снижение АД ниже 90/60мм рт. ст (чаще 50/20мм рт.ст).

• Потеря сознания.

• Похолодание конечностей.

• Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).

• Бледная (синюшная, мраморная, крапчатая) и влажная кожа.

• Спадаются вены на конечностях. Они теряют тонус, в результате резкого снижения артериального давления.

• Нарушение диуреза (выделения мочи), при снижении АД ниже 50/0 – 30/0мм рт. ст почки перестают работать.

• Общее состояние больного с кардиогенным шоком тяжелое. Больной заторможен, сознание может быть затемнено, возможна полная потеря сознания, реже наблюдается кратковременное возбуждение. Основными жалобами больного являются жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, «туман перед глазами», сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, иногда загрудинные боли.
• При осмотре больного обращает на себя внимание «серый цианоз» или бледно- цианотичная окраска кожи, может быть выраженный акроцианоз. Кожа влажная, холодная. Дистальные отделы верхних и нижних конечностей мраморно-цианотичные, кисти и стопы холодные, отмечается цианоз подногтевых пространств. Характерно появление симптома «белого пятна» — удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь.
• Пульс на лучевых артериях нитевидный, часто аритмичный, нередко вообще не определяется. Артериальное давление резко снижено, всегда меньше 90 мм. рт. ст.
• Дыхание обычно поверхностное, может быть учащенным, особенно при развитии «шокового» легкого. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких. 
• Дыхание обычно поверхностное, может быть учащенным, особенно при развитии «шокового» легкого. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких. 
• При пальпации живота патологии обычно не выявляется, у некоторых больных может определяться увеличение печени, что объясняется присоединением правожелудочковой недостаточности. 
• При перкуссии сердца выявляется расширение его левой границы, характерными аускультативными признаками являются глухость сердечных тонов, аритмии, негромкий систолический шум на верхушке сердца, протодиастолический ритм галопа (патогномоничный симптом выраженной левожелудочковой недостаточности).

 

 

 

Диагностика кардиогенного  шока

 

Главным признаком кардиогенного шока является резкое снижение систолического «верхнего» артериального давления ниже 90мм рт. ст (чаще 50мм рт. ст и ниже), что ведет за собой следующие клинические проявления:

• Потеря сознания.

• Похолодание конечностей.

• Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).

• Бледная (синюшная, мраморная, крапчатая) и влажная кожа.

• Спавшиеся вены на конечностях.

• Нарушение диуреза (выделения мочи), при снижении АД ниже 50/0 – 30/0мм рт. ст почки перестают работать.

• шоковый индекс более 0,8;
• заторможенность и спутанность сознания (может быть кратковременный период возбуждения).

 

Лабораторные  данные

 

• Биохимический анализ крови. Повышение содержания билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции); увеличение уровня глюкозы (гипергликемия может быть проявлением сахарного диабета, манифестация которого спровоцирована инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, или возникать под влиянием активации симпатоадрена-ловой системы и стимуляции гликогенолиза); повышение содержания в крови мочевины и креатинина (как проявление острой почечной недостаточности, обусловленной гипоперфузией почек; увеличение уровня аланиновой аминотрансферазы (отражение нарушения функциональной способности печени).  
  
• Коагулограмма. Повышение свертывающей активности крови; гиперагрегация тромбоцитов; высокое содержание в крови продуктов деградации фибриногена и фибрина — маркеров ДВС-синдрома;  
  
• Исследование показателей кислотно-щелочного равновесия. Выявляет признаки метаболического ацидоза (снижение рН крови, дефицит буферных оснований);  
  
• Исследование газового состава крови. Выявляет снижение парциального напряжения кислорода.

• ЭКГ (электрокардиограмму), для определения очаговых изменений в миокарде (инфаркт миокарда). Его стадию, локализацию (в каком отделе левого желудочка случился инфаркт), глубину и обширность.
• ЭХОКГ (УЗИ)сердцаэтот метод позволяет оценить сократительную способность миокарда, фракцию выброса (количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту), определить какой отдел сердца больше пострадал от инфаркта.
• Ангиография – это рентгенконтрастный метод диагностики заболеваний сосудов. При этом в бедренную артерию вводят контрастное вещество, которое, попадая в кровь, окрашивает сосуды и обрисовывает дефект. Ангиография проводится непосредственно при возможности применения хирургических методик направленных на устранение причины вызвавшей кардиогенный шок и повышение сократительной способности миокарда.

 

Степени кардиогенного  шока

 

Различают 3 степени  кардиогенного шока:

• (1) состояние средней тяжести, САД 80мм рт ст, ЧСС 100-110 уд/мин,
• (2) состояние тяжёлое, снижение САД до 70мм рт ст, ЧСС 110-120, диурез менее 20мл/ч,
• (3) крайне тяжёлое, анурия, САД ниже 70мм рт ст, ЧСС выше 120.

 

Осложнения:  

 

• 1. коллапс с потерей сознания. Потеря сознания - обморок (синоним: синкопе),
• 2. острая левожелудочковая недостаточность,
• 3. ОПН.

 

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ  

 

МЕРОПРИЯТИЯ	ЦЕЛЬ
Догоспитальные -вызвать врача  через третье лицо -убрать подушку  из-под головы и положить под  ноги -обложить грелками, тепло укрыть -контроль гемодинамики, температуры -допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно или -добутамин 250мг в 250мл физраствора в/в капельно -норадреналин 0,2% 16мг (8мл) в 250мл физраствора в/в капельно	оказание первой врачебной помощи уменьшить гипоксию мозга уменьшить теплоотдачу диагностика осложнений  увеличение ОЦК, ОПСС и подъём АД

Неотложная помощь.

Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

— уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких);

— проводить оксигенотерапию;

— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание; 

— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин — к ЭКС);

— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков