Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра - одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина Вг, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения к времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме микропедиатром или ортопедом.

Основным, ранним клиническим  симптомом неустойчивого бедра  у новорожденных и грудных  детей является ограничение пассивного разведения согнутых под прямым углом  в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания. Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.

Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия ягодичных складок.

Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Ортолани-Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через передний край вертлужной впадины - при недоразвитии тазобедренного сустава в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь ощущается щелчок и вздрагивание ножки.

Следует иметь в виду, что симптом Ортолани-Маркса может  быть положительным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии патологических изменений в тазобедренном суставе.

Относительное укорочение и  ротация конечности кнаружи также  являются симптомом вывиха в тазобедренном  суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах.

При врожденном вывихе бедра  ранее описанные симптомы более  выражены. Появление поздних симптомов  связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера-Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделенбурга - при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос таза.

На рисунке. Диагностика вывихов бедра (а - ограничение отведения бедер; б - определение разницы в длине нижних конечностей; в - схема Путти; г - схема Хильгенрайнера; д - положительный симптом Тренделенбурга).

При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихрамывание с отклонением  туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз.

При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз  наклоняется вперед с образованием лордоза.

При осмотре  новорожденного, когда определяются не все указанные симптомы, лучше  заподозрить наличие неустойчивого  бедра и начать раннее неоперативное  лечение, чем ожидать раннего  рентгенологического обследования только в 4-месячном возрасте.

Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположен¬ными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей - также хрящевые, до 4 мес. ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.

К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошен¬ность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей.

При подвывихе  бедра на рентгенограмме видны пространственное нарушение ориентации компонентов  суставов и патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки крышей вертлужной впадины).

При вывихе бедра  на рентгенограмме головка на стороне  вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.

Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в 1927 г.

1) повышенная  скошенность крыши вертлужной  впадины;

2) смещение проксимального  конца бедренной кости кнаружи  и кверху;

3) позднее появление  и гипоплазия ядра окостенения.

Он же предложил  схему, на которой одна линия соединяет  верхние части метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4-6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9-10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы. При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1-1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = l...l,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного равен 27-30°, а к 2-летнему возрасту - 20°. Но при диагностике неустойчивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.

Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ранние патологические изменения тазобедренного сустава.

Клиническая картина  врожденного вывиха бедра у детей  старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к 11-ти годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе - утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена - смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область.

О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении  лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка - избыточные ротационные движения бедром.

Верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную  ость с седалищной костью.

В положении  стоя на одной ноге в норме ягодичные  мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в  горизонтальном положении. Это - отрицательный  симптом Тренделенбурга. При стоянии  на вывихнутом бедре ягодичные мышцы  напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону.

Рентгенограмма  тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз.

Различают пять степеней вывиха (М.В. Волков, В.Д. Дедова): I степень - головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости. В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во времени (4 мес.), в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.

Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических состояний тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выявления в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении). ЛФК проводят 8-10 раз в сутки по 15-20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности бедер также проводят ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем - на подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводя щей шине Кошля или с применением подушки Фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4-6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Лечение подвывиха  и вывиха бедра должно быть также раним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка до 1х/2 лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина Кошля в модификации М.Э. Казакевич, аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно применять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положения элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждающие невправленность вывиха бедра.

Применяемая ранее  методика закрытого одномоментного вправления вывиха бедра сменными гипсовыми  повязками по Лоренцу (I, II, III) часто (2,1-21%) осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости, рецидивом  вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматологов-ортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца функциональными методами лечения вывиха.

После достижения клинико-рентгенологической картины  вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой.

Если добиться успеха при этой тактике лечения  не удается, то производят оперативное  вмешательство.

Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.

Содержание

1. Врожденный вывих бедра………………………………….……...ст 3

2. Этиология……………………………………………………………...ст 3

3. Признаки……………………………………………………………….ст 6

4. Степени вывиха……………………………………………………….  ст 8

5. Неоперативное лечение……………………………………………….ст 9

6. Оперативное лечение………………………………………………….ст 11

7. Литература……………………………………………………………..ст 12

1. Букуп. К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц : пер. с англ. - М.: Мед. лит., 2007. - 320 с.

2. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов. Учебн. пособие / Под редакцией проф. С.П. Евсеева. - 2-е изд., стереотип. - М.: Советский спорт, 2004. - 320 с.

3. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И. Ортопедия: Краткое руководство для практических врачей. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 368 с.

4. Михайлова Н.Е. Фiзична реабiлiтацiя при вродженiй клишоногостi // Концепцiя розвитку галузi фiзичного виховання i спорту в Украiнi: збiрник наукових праць. Вип. VII. - Рiвне. - 2010. - С. 226-235.

5. Скляренко Е.Т. Травматологiя i ортопедiя: Пiдручник. - К.: Здоров’я, 2005. - 384 с.

6. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: в 3 томах. Т. 3 / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 624 с.

ХГАФК

Реферат

                   На тему: Физическая реабилитация при врожденном       вывихе бедра

Выполнила:

Студентка 4 курса 47гр

Специализации:

Спортивный туризм

Петровская Мария 

Харьков-2012