Вульвовагиниты

ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Воспалительные процессы вульвы (вульвит) и влагалища (вульвовагинит) у девочек  занимают ведущее место в структуре  гинекологических заболеваний у  детей и составляют, по данным некоторых  авторов, от 42 до 80%. Большая часть  заболеваний обнаруживается при проведении профилактических осмотров в детских дошкольных учреждениях. Характерно, что в отличие от взрослых у девочек изолированные поражения вульвы, преддверия влагалища и влагалища наблюдаются относительно редко. Данные заболевания в основном наблюдаются у детей в период гормонального покоя, т. е. в возрасте до 8 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ У ДЕВОЧЕК

Из множества классификаций  наиболее рациональной представляется классификация, построенная по клинико-этиологическому  принципу.

Классификация вульвовагинитов у девочек (В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова, 1998).

I. Инфекционные

1. Неспецифические (вызванные кокково-бациллярной  микрофлорой).

2. Специфические:

Гонорея

Трихомоноз

Хламидиоз

Бактериальный вагиноз

Уреа-микоплазмоз

Дифтерийный вульвовагинит

Генитальный туберкулез

Кандидозный вульвовагинит

Вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, кондиломатозный вирус, вирус простого герпеса).

II. Первично-неинфекционные

1. Инородное тело влагалища

2. Энтеробиоз (глистная инвазия)

3. Онанизм

4. Изменение реактивности организма (обменные нарушения, острые вирусные инфекции, аллергический настрой, дисбактериоз кишечника, заболевание мочевыводящих путей, различные острые детские инфекции).

По клинике вульвовагиниты делятся  на:

острые - до 1 месяца;

подострые - до 3 месяцев;

хронические - свыше 3 месяцев.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ  И АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Патогенетические механизмы возникновения  вульвовагинитов у девочек обусловлены  анатомо-физиологическими особенностями  их половых органов в период гормонального покоя. Ведущей физиологической особенностью является отсутствие эндокринной функции яичников. Кожные покровы имеют ряд отличий от взрослых: дерма тонкая, роговой слой эпидермиса разрыхлен, что создает условия для вредных воздействий. Снижены бактерицидные функции кожи. Несовершенна кислотная мантия кожи, которая образована секретом сальных и потовых желез, рН кожи у детей равен 6,7 (у взрослых 4,5 - 6,0). Эта мантия разрушается при частом подмывании девочки, особенно с применением мыла, поэтому лучше подмывать ребенка кипяченой водой без мыла.

Проникновению патогенной флоры во влагалище способствуют также несомкнутые  половые губы, <зияние> половой  щели. Снижены местные иммунные механизмы  защиты: секреторные иммуноглобулины  А, лизоцим, продуцируемые эндоцервиксом шейки матки, система комплемента, фагоцитоз. У девочек в данный период развития эти факторы, осуществляющие универсальную антиинфекционную защиту, находятся в состоянии функционального становления, и роль их минимальна.

В развитии и поддержании воспалительного процесса предрасполагающими факторами также являются некоторые индивидуальные анатомические особенности, такие, как отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, аномалии развития наружных гениталий и др., а также физиологические особенности, такие, как влагалищно-уретральный рефлюкс, неврогенный мочевой пузырь.

Знание микрофлоры половых путей  у девочки помогает в понимании  этиологии воспалительных заболеваний  наружных гениталий. Микробиоценоз полового канала в норме у человека представлен двумя группами микроорганизмов:

- постоянно живущие полезные  микроорганизмы;

- постоянно живущие, потенциально  опасные (условно патогенные).

По способу дыхания микробная  флора делится на аэробы (живущие  в среде с доступом кислорода), анаэробы (живущие в среде без доступа кислорода) и облигатные анаэробы (жизнедеятельность которых осуществляется как в кислородной, так и в бескислородной среде).

К постоянно живущим полезным микроорганизмам  у женщин относится лактофлора. В состав лактофлоры влагалища входит 11 штаммов лактобацилл: это грамположительные палочки, аэробы. Среди них доминирующим штаммом является палочка Додерлейна, составляющая приблизительно 50% общего состава лактофлоры. Роль их многогранна:

- обеспечивают колонизационную резистентность полового канала. Это самые мощные антагонисты всей потенциально опасной флоры;

- обусловливают кислую среду  влагалища, губительно действующую  на патогенную флору за счет  ферментативной функции (в N pH 4-4,5);

- являются индукторами местного иммунитета.

К условно патогенным относятся  кокки и палочки. Кокки представлены стафилококками и стрептококками. Часть  штаммов кокков входит в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых органов. Стафилококки являются аэробами и представлены 3 видами: St. aureus (золотистый стафилококк), St. epidermidis (эпидермальный) и St. saprophiticus (сапрофитный стафилококк или микрококк).

Из рода стрептококков в половом  канале чаще всего вегетируют из аэробов: Str. virindis (зеленящий); Str. haemoliticus (гемолитический), Str. phecalis (энтерококк, в норме живущий в кишечнике); Str. pneumonia (пневмококк, естественной средой обитания которого являются дыхательные пути).

Облигатными анаэробами являются пептострептококки, их естественной средой обитания являются ротовая полость, кишечник, половые органы.

Биологическая особенность кокков в том, что молодые штаммы интенсивно окрашиваются по Граму, а при старении становятся грамотрицательными.

Палочковая флора полового канала представлена разнообразными микроорганизмами, как аэробами, так и анаэробами, средой обитания которых могут быть неполовые органы.

Из рода коринебактерий грамположительные  палочки, дифтероиды. Некоторые виды их живут в дыхательных путях, на слизистых оболочках, коже.

Энтеробактерии - грамотрицательные  палочки: кишечная палочка, протей, энтеробактер (синегнойная палочка), клебсиелла. В норме они живут в кишечнике, участвуют в обеспечении его  нормального функционирования (ферментативная и витаминообразующая функции). Попадая из кишечника во влагалище, эта группа микроорганизмов становится наиболее патогенной флорой.

Гарднереллы (Gardnerella vaginalis) - мелкие, грамотрицательные  полиморфные палочки, являются факультативными аэробами. Гарднереллы обнаруживают у практически здоровых женщин (частота обнаружения 42-70 %) и у здоровых девочек без каких-либо клинических проявлений. Поэтому в настоящее время гарднереллы рассматривают как представителей нормальной микрофлоры полового канала. Вопрос о патогенности гарднерелл остается открытым.

Ацинитобактер (Acenita bacta) - грамотрицательные, толстые, короткие палочки, имеющие  форму диплококков, за счет чего их в мазках часто принимают за гонококки. В организме их средой обитания являются кожа и слизистые оболочки дыхательных путей, а также мочеполовая система.

Лептотрикс (Leptotrix) - грамвариабельные палочки, имеющие форму коккобацилл. Являются факультативными анаэробами. В природе обитают в медленно текущих водах, особенно загрязненных промышленными стоками. В организме вегетируют в половых путях. Очень плохо растут на обычных питательных средах. Среда культивирования - кровяной агар.

К облигатным анаэробам относятся  микроорганизмы клостридия и бактероиды.

Клостридия (Clostridia) - грамположительная спорообразующая палочка. Разновидностью клостридий является столбнячная палочка, палочка ботулизма, палочка газовой гангрены. Их средой обитания является кишечник.

Бактероиды - неспорообразующие грамотрицательные  палочки, естественной средой обитания которых являются дыхательные пути, толстый кишечник, влагалище.

К промежуточным микроорганизмам (занимающим промежуточные положения  между бактериями и вирусами) относятся  хламидии и микоплазмы.

Хламидии - облигатные внутриклеточные  паразиты. Они широко распространены в природе. Возбудителем урогенитального хламидиоза является C. trachomatis, представитель одного из четырех видов Chlamidia.

Особенностью хламидий является их репродуктивный цикл и особенность  трансформироваться в L-формы при  неблагоприятных условиях. В L-формах хламидии очень длительно могут существовать в организме. Вне организма хламидии очень неустойчивы, погибают при обычной температуре в течение 24 часов. Губительно действуют на них кипячение, дезсредства, ультрафиолетовое облучение.

Источником заражения является больной человек с острой или  латентной формой заболевания.

Путь передачи контактный (половой, бытовой, респираторный). Заражение  плода может происходить антенатально и интранатально. По данным И.И. Евсюковой  с соавторами (1997), частота инфицирования хламидиями беременных женщин колеблется от 10 до 40 %, 6-7 % детей при рождении оказываются инфицированными хламидиями. У девочек, инфицированных внутриутробно, на первом году жизни в 43 % случаев развивается вульвит.

В репродуктивном цикле участвуют две формы микроорганизма - внеклеточное элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточное ретикулярное тельце (РТ).

ЭТ является собственно организмом C. trachomatis (его инфекционной формой). ЭТ обладают способностью к инвазии  клеток-мишеней, которыми для хламидий являются клетки железистого, переходного и плоского эпителия.

РТ (неинфекционная форма) приспособлена  к внутриклеточному существованию  и размножению. Через 6-8 часов после  внедрения в клетки-мишени ЭТ трансформируется в РТ, которые вступают в клеточный цикл, делятся, образуя большое количество микроорганизмов, содержащихся в так называемых <внутриклеточных включениях>. Спустя 24 часа РТ через переходные тельца превращаются в ЭТ. После этого пораженные клетки с внутриклеточными включениями разрушаются, и из них выходят новые поколения ЭТ, поражая новые слои эпителия. При этом усиливаются субъективные ощущения и клинические симптомы воспаления.

Продолжительность цикла развития паразитов составляет 48-72 часа.

Микоплазмы - мельчайшие микроорганизмы, по размерам приближающиеся к крупным вирусам. Отличаются от микробов отсутствием клеточной стенки, что дает им возможность легко прикрепляться к клеткам эпителия, длительно паразитировать и распространяться на соседние клеточные комплексы.

Из 30 существующих штаммов микоплазм  в организме человека вегетируют 3 штамма: Mc. hominis, Mc. pneumoniae, Ureaplasma urealiticum (уреаплазма). Естественной средой обитания микоплазм являются дыхательные  пути, ротовая полость, мочевыделительная  и половая системы.

Возбудителями урогенитального микоплазмоза чаще всего являются уреаплазмы. Механизм повреждающего действия их заключается  в способности уреаплазм к  расщеплению мочевины с выделением аммиака и перекиси водорода, оказывающих  повреждающее воздействие на инфицированные клетки и местную микрофлору мочеполовых путей. Микоплазмы поражают не только эпителиальные клетки слизистых оболочек, но и вызывают повреждения нейтрофилов и макрофилов, пагубно влияя на активность фагоцитоза в воспалительном процессе. С этим связывают упорное течение микоплазменных уретритов, вульвовагинитов, цервицитов.

Основной  путь передачи - половой, реже - бытовой.

По  данным некоторых авторов, микоплазмоз  является одним из самых частых внутриутробных заболеваний.

Вирусы  представлены вирусом опоясывающего лишая, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса.

Возбудителями вирусной инфекции гениталий являются вирусы простого герпеса I и II вида. Один из них поражает слизистую оболочку рта, другой - слизистую оболочку половых  органов. Особенностью вирусов является способность к пожизненной персистенции в организме человека. У человека иммунитет против герпетической инфекции временный, в связи с чем часто развиваются рецидивы заболевания. Латентный период (инкубация) между моментом заражения и клиническими проявлениями колеблется от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем от 3 до 14 дней.

Пути  инфицирования:

- анте- и интранатальный - при инфицировании  родовых путей матери;

- контактный - половой и через поцелуи;

- бытовой - через предметы личной гигиены.

Резервуарами  вирусов в организме человека являются пояснично-крестцовые ганглии, где они могут существовать длительное время.

Папилловирус, возбудитель остроконечных кондилом, морфологически идентичен вирусу, вызывающему  развитие бородавок на коже, но отличается от него антигенным и полипептидным составом. Заболевание передается половым путем. Вирус размножается в эпителиальных клетках человека.

Инкубационный период колеблется от 1 до 9 месяцев, в  среднем - несколько месяцев.

Возбудителем урогенитального трихомоноза является трихомонада.

В организме человека паразитируют 3 штамма трихомонад: Tr. tenax (ротовая), Tr. intestinalis (кишечная) и Tr. vaginalis (мочеполовая). Первые 2 штамма являются непатогенными. Tr. vaginalis - подвижный, одноклеточный организм грушевидной или овальной формы. Вагинальная трихомонада отличается наиболее крупными размерами. Двигается с помощью жгутиков. Может существовать в кислой, нейтральной и слабощелочной средах. Влагалищная трихомонада - паразит, патогенный только для человека, в естественных условиях обитает лишь в мочеполовых органах человека. При неблагоприятных условиях существования (действие лекарственных веществ, радиация, изменение температуры) обладает способностью сбрасывать свои органоиды движения - жгутики, округляться и переходить в неподвижную устойчивую стадию.

Влагалищная трихомонада крайне чувствительна  ко многим факторам внешней среды  и быстро погибает при высыхании, повышении температуры до 45°С, изменении  осмотического давления. В воде трихомонады погибают значительно быстрее, чем гонококки. Они не образуют цист или каких-либо других форм, устойчивых во внешней среде. Все это резко ограничивает возможность заражения влагалищным трихомонозом при непрямом контакте. Основными очагами инвазии являются влагалище, цервикальный канал, уретра у женщин и девочек. Это многоочаговое заболевание.