Гиперактивный мочевой пузырь

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

Кафедра урологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

На тему: Гиперактивный мочевой пузырь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: студент 550 группы Макаров Д.А.

 

 

Чита 2014 г.

Гиперактивный мочевой пузырь

Считается, что ГМП – это комплекс симптомов, включающих в себя дисфункцию нижних мочевыводящих путей, основным проявлением которого является императивные, неудержимые, позывы к мочеиспусканию – так называемая ургентность.

ICS (International Continence Society) дает следующее определение ургентности: «ургентность – это внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить». Не смотря на такое определение, все же существует время, на которое больной может отсрочить мочеиспускание. Это время называется «временем предупреждения мочеиспускания». Чем короче этот промежуток времени, тем больше вероятность, что больной не сможет удержать мочу.

Императивное недержание мочи – это крайнее проявление ГМП. Недержание мочи может быть одним из проявлений ГМП, наряду с учащенным мочеиспусканием, проявляющейся как днем, так и ночью. Следует особо отметить, что не все больные ГМП страдают недержанием мочи, как и не у всех больных недержанием мочи имеется гиперактивность мочевого пузыря.

Эпидемиология гиперактивного мочевого пузыря

Согласно заключению Международной Ассоциации по Недержанию Мочи (International Continence Society, ICS) гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) определяется как императивный позыв с/без недержанием мочи, обычно сопровождающийся частым мочеиспусканием или ноктурией (Abrams 2002 and 2003). Этот термин можно употреблять только в случае, если не доказано наличие патологических или метаболических расстройств (инфекция мочевыводящих путей, рак мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия простаты и пр.)(Abrams 2002; Garnett 2002; Wein 2002 and 2006).

Облигатным симптомом ГМП является ургентный (императивный) позыв - внезапное непреодолимое желание помочиться, которое тяжело отложить; ургентное недержание мочи, учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки) и ноктурия (пробуждение ночью в связи с позывом на мочеиспускание более 2 раз) являются факультативными симптомами [Abrams 2002]. Следует различать сильный позыв на мочеиспускание, нарастающий постепенно, который трудно сдержать, вследствие переполнения мочевого пузыря и ургентность, которую также трудно сдержать, но возникающую внезапно. На основании наличия симптома ургентного недержания мочи ГМП подразделяется на «сухой» (без ургентнтого недержания, около двух третей случаев ГМП), «влажный» (с эпизодами ургентного недержания, около трети случаев ГМП) и «смешанный» (в комбинации со стрессовым и ургентным недержанием).

В целом считается, что ГМП является достаточно распространенным заболеванием и социально значимым, заметно снижающим качество жизни. Так, по мнению Wagner и соавт., нельзя переоценить степень расходов на пациентов с ГМП, если в среднем доля расходов на пациентов с недержанием мочи составляет более 26 миллиардов долларов (в США на 2000 год)(Wagner 2002).

По данным различных авторов, распространенность ГМП варьирует. Так, в одном из обзоров было показано, что общая распространенность ГМП находится в пределах 3 - 43% [Milsom 2000]. По данным Temml, частота симптомов ГМП у женщин в возрасте 20-29 лет составляет около 15% и достигает 21% у женщин старше 70 лет (Temml 2005). Полагают, что императивное недержание имеет место у 16–19% взрослого населения России [Пушкарь 2003] – до 33% по мнению зарубежных авторов (Hampel 2003; Milsom 2000; Tyagi 2006).

В США по данным The National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) study ГМП отмечен у 16,2% мужчин и 16,9% женщин с тенденцией к увеличению с возрастом (телефонный опрос 5204 взрослых в возрасте от 18 лет, средний возраст 45,8 лет, 52,6% женщин), при этом «сухой» ГМП выявлен у 7,6% женщин, а «влажный» - у 9,3% [Wagner 2002; Coyne 2004; Thuroff 2003]. Отмечена тенденция к увеличению распространенности «влажного» ГМП у женщин от 12% в возрасте 60 лет до 20% в возрасте 65 лет и старше, в целом более выражено у женщин после 44 лет, а у мужчин - после 64 лет [Stewart 2003].

Опрос 3249 взрослых в возрасте от 35 лет в Канаде показал, что общая распространенность ГМП составила 18,1%: 14,8% среди мужчин и 21,2% среди женщин. В исследовании было показано также, что «сухой» ГМП встречался чаще, чем «влажный» [Corcos 2004].

В Европе симптомы ГМП (учащенное мочеиспускание более 8 раз в сутки, ноктурия, ургентность и ургентное недержание) выявлены среди 15,6% мужчин и 17,4% женщин (телефонный опрос 16776 женщин и мужчин в возрасте от 40 лет во Франции, Германии, Италии, Испании, Швеции и Великобритании в рамках исследования Svenska Institute for Opinionsundersokingar/Gallup Network), частота ГМП нарастала с возрастом [Hampel 2003; Milsom 2000 and 2001]. При этом учащенное мочеиспускание встречалось в 85% случаев, ургентность - в 54%, ургентное недержание - в 36%. Несмотря на то, что 79% опрошенных отмечали симптомы ГМП в течение 1 года, а 49% - на протяжении более 3 лет, только 60% респондентов с ГМП были консультированы врачом и лишь 27% из них получали терапию [Milsom 2001; Tyagi 2006].

При изучении частоты симптомов ГМП по обращаемости к врачам общей практики в Италии (9613 мужчин 50 - 98 лет, средний возраст - 64,8 лет и 13365 женщин 40 - 98 лет, средний возраст 60,3 года) проблемы с мочеиспусканием выявлены у 11,3% мужчин (1084) и 11,3% женщин (1507). Из них «сухой» ГМП выявлен у 3,0% мужчин и 1,1% женщин. У 8,3% мужчин и 10,2% женщин обнаружено ургентное недержание мочи [Parazzini 2001 and 2002]. Если сопоставить эти результаты с вышеописанным европейским исследованием, то становится ясным, что диагностика ГМП все еще далека от идеальной.

При исследовании распространенности различных форм недержания мочи во Франции, Германии, Испании и Великобритании с участием 17080 женщин в возрасте от 18 лет и старше было показано, что ургентное недержание мочи встречалось в 27%, 16%, 21% и 16% случаев соответственно для каждой страны; стрессовое - в 31%, 40%, 39% и 41%, соответственно; смешанное - в 34%, 38%, 26% и 34% соответственно [Hunskaar 2004]. При этом с возрастом распространенность каждой из форм недержания мочи увеличивалась.

В Нидерландах среди молодых женщин в возрасте 20 - 45 лет распространенность стрессового недержания мочи составила 39%, ургентного недержания - 15% и ГМП - 12% [Van der Vaart 2004]. При этом наибольше отрицательное влияние на качество жизни оказывало именно наличие ГМП и ургентных позывов в сравнении со стрессовым недержанием мочи.

К таким же выводам пришли Coyne и соавт. [Coyne 2003 and 2004], указавших, что ургентность оказывает более существенное влияние на качество жизни по сравнению с учащенным мочеиспусканием, ноктурией и ургентным недержанием мочи. Это же подтверждает большинство исследователей – до 67% пациенток с ГМП имеют сниженное качеством жизни, по мнению Milsom (2001), хотя медикаментозное лечение получают не более 27% обратившихся за помощью [Milsom 2001; Chiaffarino 2003; Norton 2003; Abrams 2000; Serels 2004; Thuroff 2003; Tubaro 2005; Abrams 2005; Kelleher 2002].

В странах Азии была выявлена крайне высокая распространенность ГМП среди женщин - 53,1% (опрос 5502 женщин из 11 стран Азии): ургентность отмечена в 65,4% случаев, ургентное недержание – в 11,4%, однако, за консультацией специалиста обратились лишь 21,1% женщин [Hampel 2003; Lapitan 2001].

Среди 1581 жительниц Тайваня 18,0% имели стрессовое недержание мочи, 18,6% - ГМП и 17,1% - смешанное недержание мочи. Приблизительно 2/3 женщин с недержанием вынуждены ограничивать свою социальную активность из-за беспокойства за подтекание мочи и 1/5 ограничивали половую жизнь, но, несмотря на это, за помощью обратились только 21,1% женщин [Chen 2003].

Такой разброс эпидемиологических данных в разных странах можно объяснить как различными подходами к диагностическим критериям ГМП, так и национальными особенностями тех стран, где проводился опрос. Так, если считать, что в основе этого синдрома лежит ургентность, то среди женщин с недержанием мочи ГМП встречается в 46,9%, а у женщин без инконтиненции — в 16,7%. Если же считать, что ГМП - это ургентность в комбинации с учащенным мочеиспусканием (8 и более раз) и/или ноктурией (2 и более раз), то среди женщин с недержанием мочи он встречается в 21,6%, а без недержания - в 8,1% [Teleman 2004].

Таким образом, частота ГМП увеличивается с возрастом, при этом у женщин чаще встречается уже в молодом возрасте по сравнению с мужчинами, а также с эпизодами недержания мочи («влажный» ГМП) что оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни (ургентность), в больше степени, чем стрессовое недержание мочи. Экономическая и клиническая значимость ГМП не ограничивается самим по себе заболеванием, поскольку пациенты с ГМП требуют дополнительных расходов в связи с наличием осложнений синдрома – депрессия (до 60%), нарушения сна, инфекционные поражения кожи, вульвовагинит, нарушения сексуальной функции и пр. (Brown 2000-2; Darkow 2005; Stewart 2003; Aslan 2005; Kim 2005; Abrams 2000). Кроме того, у женщин старшего возраста с ургентным недержанием мочи риск падения повышен на 26%, а риск сопутствующего перелома – на 34% (Brown 2000 and 1999).

Патогенез гиперактивного мочевого пузыря

ГМП - это синдром, то есть совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В основе его патогенеза лежит непроизвольное сокращение детрузора, которое возникает по мере наполнения мочевого пузыря, или сенсорная ургентность [Мазо 2003]. Непроизвольные сокращения детрузора или сенсорные сигналы ощущаются больным как ургентные позывы. Ургентные позывы ведут к учащенному мочеиспусканию, ноктурии и ургентному недержанию мочи. Все симптомы ГМП относятся к симптомам нарушения накопительной функции мочевого пузыря (Abrams 2002; Wein 2002).

Теории развития ГМП

Нейрогенная теория: снижение центрального ингибирующего эффекта на рефлекс мочеиспускания, например, как следствие цереброваскулярной катастрофы (инсульт), повреждения аксональных путей и потери периферического ингибирующего влияния при спинальной травме или рассеянном склерозе, усиления процессов нейропередачи в звеньях рефлекса, что приводит к детрузорной гиперактивности, согласованной с сокращением сфинктера, и недостаточному подавлению рефлекса мочеиспускания из-за снижения волевого контроля за актом мочеиспускания (незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь). [de Croat 1997].

Миогенная теория: спонтанная генерация потенциала действия достаточно ограничена в гладких мышцах мочевого пузыря, но при его частичной денервации потенциал действия может передаваться от клетки к клетке. Поэтому частичная денервация вызывает микросокращения в гладкомышечных клетках детрузора, что дает толчок к повышению внутрипузырного давления и стимуляции афферентных рецепторов детрузора [Turner 1997]. Триггером также может служить повреждение ингибирующих путей в ЦНС, сенситизация периферических афферентных нервных окончаний и денервация как следствие возрастных изменений или периферической нейропатии при сахарном диабете, ишемии гладкомышечных клеток мочевого пузыря [Wein 2002].

Уротелиальная гипотеза: изменение чувствительности и взаимодействия уротелия и миоцитов вызывают аномальные сокращения детрузора. Уротелий играет большую роль, чем просто пассивный барьер, это активная секреторная ткань, которая может реагировать на различные раздражители путем высвобождения медиаторов. Кроме того, уротелий может активировать афферентные нервы, поскольку является интегральной частью «афферентной сети» для выполнения координированной функции мочевого пузыря. Нарушение функции «афферентной сети» может приводить к дисфункции уротелия [C. Fry, ICS, 2008]. У больных интерстициальным циститом повышаются образование АТФ и уровень ванилоидных P2X2 и P2X3 рецепторов, причем оба фактора могут приводить к выбросу интракринных медиаторов, поэтому у больных с хроническим циститом АТФ может запускать механизм самовысвобождения новых порций АТФ. Также АТФ напрямую деполяризует и вызывает импульс в афферентных нервах при помощи активации P2X каналов и активации P2Y рецепторов афферентных нервов, а также модулирует другие ионные каналы, при помощи вторичных медиаторов. Поэтому АТФ, высвобождающийся из поврежденных клеток уротелия в ответ на воспаление, может быть триггером боли или гиперактивности [C. Fry, ICS, 2008; de Croat 2004].

Факторы риска ГМП

Из факторов риска возникновения гиперактивного мочевого пузыря выделяют курение, ожирение, потребление газированных и содержащих кофеин напитков, снижение потребления овощей, фруктов и хлеба, повышение потребления мяса крупного рогатого скота и, как следствие, снижение потребления куриного мяса, возраст, сахарный диабет, инфекции мочевых путей. [Dallosso 2003; Brown 2000]

Увеличение риска возникновения ГМП у курильщиков связывают с индуцированными никотином фазными сокращениями детрузора, антиэстрогенным эффектом никотина на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением синтеза коллагена.

При ожирении повышается интраабдоминальное и интравезикальное давление, что приводит к хроническому воздействию на нервы органов малого таза и, следовательно, к нарушению функции мочевого пузыря (Teleman 2004; Parazzini 2003).

В газированных и других искусственных напитках содержатся различные красители, консерванты и кофеин, которые оказывают раздражающее действие на мочевой пузырь, увеличивают диурез.

Сниженное содержание растительных волокон в пище, основным источником которых являются овощи и фрукты, ведет к хроническим запорам и растяжению толстого кишечника, что может влиять на функцию нервной системы органов таза. Кроме этого, овощи, фрукты и хлеб – важный источник минералов и витаминов, особенно групп В (кофакторы реакций энергетического обмена) и С (участвует в синтезе коллагена), фитоэстрогенов [Dallosso 2003].

В мясе крупного рогатого скота (по сравнению с куриным) содержится значительное количество животных жиров, которые ведут к развитию гиперлипидемии, и, как следствие, атеросклерозу сосудов и ишемии различных органов и систем, в частности, мочевого пузыря. Аналогичный патогенез может иметь место при сахарном диабете (Teleman 2004).

Возраст также можно считать фактором риска. Так, Kessler и соавт. показали, что с возрастом снижается максимальная емкость мочевого пузыря и скорость мочеиспускания, увеличивается объем остаточной мочи и ургентная симптоматика [Kessler 2004]. Имеют значение сами по себе возрстные изменения в нижних мочевых путях, изменения сосудистой и нервно систем (Brown 1999).

Инфекция мочевых путей также увеличивает риск возникновения ургентного недержания мочи на 50% [Brown 1999]. Полагают, что бактерии непосредственно могут стимулировать детрузорную гиперактивность, а эндотоксин Escherichia coli может подавлять сокращение внутреннего сфинктера уретры, опосредованные α-адренергическими механизмами, снижая внутриуретральное сопротивления и приводя к недержанию мочи [Brown 1999].

У женщин одним из важных факторов риска считают гипоэстрогенное состояние в перименопаузе [Балан В.Е. 2003 и 2004; Cardoso 2002].

У женщин со стрессовым недержанием мочи фактором риска может быть операция TVT, у которых ГМП может возникнуть de novo (ургентность без ургентного недержания у 21%, а с ургентным недержанием - у 18,4%) [Sevestre 2003]. При проведении Diez-Itza и соавт. ретроспективного когортного исследования с участием 217 женщин, перенесших операцию влагалищной гистерэктомии по поводу ПТО и не имевших исходно симптомов ГМП, по данным вопросников возникновение симптомов ГМП де ново имело место у 19,8% пациенток в среднем через 3 месяца после операции. Ургентное недержание мочи отмечалось у 12,9% женщин. При этом сопутствующая операция по поводу стрессового недержания мочи являлась дополнительным фактором риска.