Гипоспадия, венечная форма

ГОУ ВПО КАЗАНСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ФПК И  ППС

                                                                         
 
 
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Панченко  Александр Сергеевич, 6 лет 

Клинический диагноз: гипоспадия, венечная форма 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила студент гр. 2601

Фартдинов М.Ф.

Проверил  к.м.н., доцент

Рашитов Л.Ф. 
 
 
 
 
 

Казань 2012 
 

ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ

ФИО: Панченко Александр  Сергеевич

Дата рождения 26.04.2006 г.

Адрес проживания: г. Казань, ул. Максимова, д.40, кв. 85

Место учебы: д/с №152.

Дата поступления: 19.03.2012

Диагноз при  поступлении: гипоспадия, венечная форма

Клинический диагноз: гипоспадия, венечная форма. 

АНАМНЕЗ

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен. Переливаний крови и её компонентов не было. Группа крови III, Rh+.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные  заболевания: ветряная оспа в 3 года. ОРВИ, хронический тонзиллит. В контакте с инфекционные больными не находился, за пределы республики не выезжал. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре педикулеза не обнаружено

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с рождения. Жалобы на искривление полового члена. Поступает для планового хирургического лечения.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (1ый день курации, 9ый день после операции).

   Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,7°С. Положение в постели активное. Телосложение нормостенического типа. Рост 121 см, вес 20,5 кг.

    Подкожная  жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно.  Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

   Лимфатические узлы не пальпируются.

   Мышечная система развита хорошо, сила мышц удовлетворительная.

   Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

   Щитовидная  железа не пальпируется.

ОРГАНЫ  ДЫХАНИЯ

   Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

   Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического  типа, без деформации, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 20 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

   Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. 

   Перкуссия легких

   При сравнительной  перкуссии легких выявляется ясный  легочный звук.

   Данные  топографической перкуссии

   Нижние  границы легких: 

Топографические линии	Справа	Слева
О  окологрудинная    С  среднеключичная    П  передняя подмышечная    С  средняя подмышечная         передняя подмышечная    Л  лопаточная    О  околопозвоночная	V межреберье    VI ребро    VII ребро    VIII ребро    IX ребро    X ребро    Остистый  отросток    XI груд. позвонка	-    -    VII ребро    VIII ребро    IX ребро    X ребро    Остистый  отросток    XI груд. позвонка

 

   Аускультация  легких

   При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова  с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Область сердца не изменена.

   Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь 1 см²), низкий, умеренной силы, нерезистентный.

   Сердечный толчок отсутствует.

      Перкуссия сердца

   Границы относительной тупости сердца:

   правая  – 1 см кнаружи от правого края грудины,

   левая – 1,5 см кнутри от  левой среднеключичной  линии,

   верхняя – III межреберье.

   Поперечник  относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена.

   Границы абсолютной тупости сердца:

   правая  – левый край грудины,

   левая – 2,5 см кнутри от левой среднеключичной  линии,

   верхняя – IV ребро.

   Поперечник  абсолютной тупости сердца – 6 см.

   Ширина  сосудистого пучка – 6 см.

      Аускультация  сердца

Тоны сердца звучные, ритмичные.

Исследование  сосудов

   Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.

   При аускультации артерий патологические изменения  не выявлены.

   Артериальное  давление 100/60 мм.рт.ст.

   При исследовании вен – без особенностей.

ОРГАНЫ  ПИЩЕВАРЕНИЯ

    Слизистая  оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины увеличены до I степени с обеих сторон. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

   Язык  влажный, слегка обложен белым налетом.

   Живот не увеличен в объеме, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

   При поверхностной  пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

   При глубокой скользящей пальпации:

    - сигмовидная  кишка - пальпируется в виде  цилиндра диаметром  2 см,  безболезненная,  смещаемая;  поверхность ровная,  гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

    - слепая  кишка - пальпируется в виде  тяжа  диаметром  2,5  см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

    - поперечная  ободочная кишка - пальпируется  в виде цилиндра диаметром  3 см,  безболезненная,  смещаемая;  поверхность ровная, гладкая; консистенция  эластичная; урчащая.

    - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см,  безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

   Методами  перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции  нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка

   Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

   Поджелудочная железа не пальпируется.

   При аускультации живота выслушиваются перистальтические  кишечные шумы.

   Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

   Размеры печеночной тупости по Курлову 9-8-7 см.

   Печень  пальпируется по краю правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

   Желчный пузырь не пальпируется.

   Селезенка не пальпируется.  Перкуторно:  продольный размер - 6см, поперечный - 4 см.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

   Болей и неприятных ощущений в органах  мочеотделения,  пояснице, промежности,  над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска  мочи не изменена. Отеков нет.

   Болезненности при надавливании на поясницу нет.  Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с  обеих  сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

   Память, сон не нарушены. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция  зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

   Сухожильные рефлексы живые,  патологических рефлексов, клонусов нет.

   Менингеальные симптомы отрицательные.

   Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. 

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

     Послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Трансуретральный катетер удален.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

      Гипоспадия, венечная форма. 

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ

• ОАК + cвертываемость, длительность кровотечения
• ОАМ
• Кал на я/о, лямблии

 

ДАННЫЕ  ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ  МЕТОДОВ 

    ОАК

    Er                     4,1*10¹²/л

    Leu                   5,1*10⁹/л

    Hb                    133 г/л

    СОЭ                  3 мм/ч

    Leu формула: п0, с56, э1, м5, л38

    Длительность  кровотечения 1,00”

    Свертываемость 4,00”

Заключение: норма. 

    ОАМ

    сахар                     отр

    белок                     отр

    уд. вес                   1030

    leu                          0-1 в п/з

    er выщелоченные отр

    эпителий  плоский 0-1 в п/з

    Заключение: норма. 

         Кал: я/остриц не обнаружены, цистопатогенные простейшие не обнаружены 

КРАТКИЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При внимательном осмотре половых органов он может  быть поставлен в родильном доме. В случаях тяжелых форм гипоспадии необходима дифференциальная диагностика  с истинным и ложным гермафродитизмом — это ответственный момент в определении пола ребенка.

Гипоспадия головки  — самая легкая форма, которую  обнаруживают в 70 % всех случаев гипоспадии, характеризуется смещением отверстия  мочеиспускательного канала к венечной бороздке.

Истинный гермафродитизм, характеризующийся одновременным  наличием яичек и яичников, встречается  редко. Чаще наблюдают детей с  ложным гермафродитизмом (гонады —  одного пола, вторичные половые признаки — другого).

При женском  ложном гермафродитизме гипертрофированный клитор имеет крайнюю плоть, которая переходит с тыльной на волярную поверхность и сливается с малыми половыми губами. Вход во влагалище не изменен, преддверие влагалища формируется малыми половыми губами, тогда как при гипоспадии отсутствуют развитые малые половые губы, влагалище рудиментарное, вход в него, так же как и наружное отверстие уретры, имеет рудиментарную площадку и покрыто толстой слизистой оболочкой.