Диагностика и лечение почечной колики На догоспитальном этапе

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ФГАОУ ВПО 

«Балтийский федеральный  университет имени Иммануила  Канта»

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат   на тему

«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ  ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ »

 

 

 

 

 

                                                                                   студента 3 курса

                                                                                  специальности «Лечебное дело»

                                           

Опрышко Н.С.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Калининград 2012

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

I. Эпидемиология........................................................................................................3

II. Определение и классификация

III. Этиология

 

IV. Патогенез...............................................................................................................4

V. Клинические признаки  почечной колики

 

VI. Диагностика.........................................................................................................5

 

VII. Дифференциальный диагноз.............................................................................6

 

VIII. Рекомендации по  выбору места и лечению пациентов.................................8

 

IX. Профилактика......................................................................................................9

 

Литература................................................................................................................10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. Эпидемиология.

Риск возникновения  почечной колики в популяции составляет 1–10% (10-20% для мужчин, 3-5%  для женщин). Наиболее частая ее причина –  обструкция просвета мочеточника камнем.  Ежегодная заболеваемость мочекаменной болезнью в мире составляет около 3%  среди взрослого населения.  В США ее распространенность составляет около 13%,  в европейских странах  - 5-9%. Заболеваемость нефролитиазом в России составляет около 500–550  случаев на 100  тысяч населения,  а ежегодный ее прирост составляет от 1,1  до 3%.  По данным НИИ урологии,  на его долю в структуре   урологических заболеваний приходится от 28,3  до 33,9%.  Социальную значимость заболевания подчеркивает тот факт,  то в большинстве случаев нефролитиаз выявляют у

пациентов наиболее трудоспособного  возраста — 30-50 лет. Мочекаменная болезнь  имеет выраженную склонность к рецидивированию: даже после первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5  лет составляет от 27 до 50%.

В 5%  случаев почечная колика развивается при других заболеваниях почек —

пиелонефрите и стенозе  лоханочно-мочеточникового сегмента. В 10% случаев обструкция мочеточника  с развитием почечной колики возникает  вследствие других причин, включая  гинекологические заболевания и  операции,  уровазальный конфликт,  ретроперитонеальный фиброз и т. д. 

 

 

II. Определение  и классификация.

Почечная колика –  приступ резких болей,  возникающий  при острой обструкции

верхних мочевыводящих  путей.

Классификаций почечной колики не существует. 

 

 

III. Этиология.

Причины почечной колики: 

- мочекаменная болезнь  (камни мочеточника или чашечки); 

-  острый и хронический  пиелонефриты  (обтурация мочеточника  продуктами

воспаления — слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами); 

- опухоль почки (гематурия  в виде сгустков); 

- туберкулез почки (некротическая ткань сосочка); 

-  травма почки  (сгустки крови или внешнее  сдавление верхних мочевых путей

урогематомой); 

- гинекологические заболевания; 

- заболевания забрюшинного  пространства (ретроперитонеальный  фиброз и др.).  Факторы риска  мочекаменной болезни

- семейный анамнез  (наличие мочекаменной болезни  у ближайших родственников);

- эпизод мочекаменной  болезни в анамнезе (вероятность  рецидива мочекаменной болезни

в течение 20 лет составляет 60%);

- повышенные физические  нагрузки;

- длительная гипертермия;

- заболевания, предрасполагающие  к развитию конкрементов (инфекции  мочевых путей, тубулярный почечный  ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);

- повышенная потеря  жидкости (илеостома, мальабсорбция); 

• прием плохорастворимых лекарственных средств (ЛС).

 

 

IV. Патогенез.

При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям

(чашечно-лоханочная система  и мочеточник),  возникает внутренняя  окклюзия или

внешнее сдавление верхних  мочевых путей, что приводит к  резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе,  отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. Боль возникает вследствие гиперактивации барорецепторов чашечно–

лоханочной системы  и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXI–LI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга.

 

 

V. Клинические  признаки почечной колики.

Основным симптомом  почечной колики является боль,  характеризующаяся

следующим образом:

 -  внезапная,  постоянная и схваткообразная,  продолжительностью от нескольких

минут до 10–12 ч, 

- боль локализуется  в поясничной области и/или  подреберье;

- боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента  метаться, менять положение

тела,  удерживать ладонь на пояснице со стороны боли что,  как правило,  не приносит

облегчения;

-  у детей младшего  возраста локализация боли при  почечной колике –  область

пупка,  острый приступ  боли длится 15–20  мин,  она часто  сопровождается рвотой, 

ребенок плачет, испуган, возможно повышение температуры  тела до 37,2–37,3 °С.

-  почечная колика  может развиться в III  триместре  беременности,  при этом

клиническая картина  чаще соответствует обструкции верхних  двух третей мочеточника.

Иррадиация боли - зависит  от локализации камня, который останавливается  чаще в

местах физиологических сужений мочеточника:

- лоханочно-мочеточниковый  сегмент – иррадиация в мезогастральную  область; 

- перекрест мочеточника  с подвздошными сосудами –  паховая область и наружная

поверхность бедра;

-  юкставезикальный  (предпузырный)  отдел –  могут быть ложные позывы к

дефекации и учащенное  мочеиспускание;

-  интрамуральный отдел  (внутри стенки мочевого пузыря) –  боль иррадиирует в

головку полового члена  и может сопровождаться учащенным  мочеиспусканием, болями в уретре. 

Почечную колику часто сопровождают:

- дизурия; 

- гематурия; 

- олиго- и анурия; 

-  тошнота и рвота,  не приносящие облегчения  (возникают  почти одновременно с

болью в пояснице); 

- парез кишечника разной  степени выраженности; 

- головокружение и  обморок; 

- брадикардия; 

- умеренное повышение  артериального давления. VI. Диагностика  почечной колики.

 

VI. Диагностические  мероприятия

Опрос

Обязательные вопросы:

- Боль возникла внезапно?

- Имеется ли иррадиация  боли? 

- Происходит ли изменение  иррадиации с течением времени?

- Есть ли жалобы  на повышение температуры тела, тошноту, рвоту? 

- Сохранено ли мочеиспускание?

-  Что предшествовало  возникновению боли  (тряская  езда,  бег,  занятия спортом, 

физическая нагрузка,  обильное питье или,  наоборот,  резкое ограничение питьевого

режима,  перегревание,  употребление в пищу большого количества соленых продуктов,

мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов).

- Были ли ранее приступы  почечной колики с отхождением  конкрементов?

- Наличие мочекаменной  болезни в анамнезе у пациента?

- Имеется ли мочекаменная  болезнь в анамнезе у ближайших  родственников? 

 

Осмотр и физикальное  обследование:

-  Оценка общего  состояния и жизненно важных  функций:  сознания,  дыхания, 

кровообращения (пульс, частота  сердечных сокращений, артериальное давление, частота

дыхания).

-  Оценка положения  больного  (двигательное беспокойство,  непрерывная смена

положения тела).

-  Осмотр и пальпация  живота с целью исключения  острой хирургической

патологии –  наличие  послеоперационных рубцов  (следы аппендэктомии,

холецистэктомии,  операций по поводу перфоративной язвы желудка  или

двенадцатиперстной кишки,  кишечной непроходимости и т. п.  облегают

дифференциальную диагностику);  живот участвует в акте дыхания,  отсутствует

напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

- Выявление симптомов  почечной колики:

             -  симптом поколачивания – положительный на стороне поражения

(постукивание следует  проводить крайне осторожно во  избежание разрыва почки);

             - пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

             - наличие ассоциированных симптомов: дизурия, тошнота, рвота, задержка

газов, стула, лихорадка  и др.

Приводят экспресс-диагностику  микрогематурии  (при колике -  более 10 неизмененных эритроцитов в поле зрения).  В то же время нормальные показатели

анализа мочи не исключают  почечной колики,  а скорее подтверждают ее,  поскольку 

свидетельствуют об отсутствии поступления мочи из блокированной  почки.  Примесь

крови в моче    (гематурия)  при почечной колике обусловлена разрывом вен почечных

чашечек и появляется после разрешения приступа.  Однако обычно видимой на глаз

макрогематурии не наблюдается  и примесь к моче крови обнаруживается только при

микроскопическом исследовании мочевого осадка.  В том случае,  когда гематурия

возникла в самом  начале приступа, можно думать об онкологическом заболевании почки, лоханки или  мочеточника с окклюзией мочевых  путей сгустком крови.

УЗИ - идеальное первичное  обследование больных с почечной коликой, так как ононеинвазивное, быстрое, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи,

-  портативное.  УЗИ  в серо-шкальном режиме выявляет  камни в чашечно-лоханочной

системе,  а главное  –  в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника.  Трансректальное и трасвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника.  Признаком почечной колики может также быть  (калико)пиелоэктазия,  однако расширение чашечно-лоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5-2 ч); следует учитывать, что расширение чашечно-лоханочной    системы    может быть    следствием    пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса,  длительно существующего хронического пиелонефрита, неоднократных колик в анамнезе и др.

 

Осложнения почечной колики:

- острый обструктивный  пиелонефрит;

- бактериемический шок;

- уросепсис;

- снижение функций  почки; 

- формирование стриктуры  мочеточника. 

Камни размером менее 5  мм в 98%  случаев отходят самостоятельно.  Приступ

почечной колики обычно кончается так же внезапно,  как  и начинается.  После его

прекращения иногда отмечается отхождение с мочой мелких камней; сохраняются тупые

боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

 

 

VII. Дифференциальный диагноз

Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность  передней

брюшной стенки и ее ригидность.  Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной  области, заставляют подозревать местный  перитонит. 

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с  «острым

животом»:

-острый аппендицит, 

- печеночная колика, 

- острый холецистит, 

- острый панкреатит, 

- прободная язва желудка  или двенадцатиперстной кишки, 

- кишечная непроходимость и др. 

При правосторонней почечной колике возникают значительные трудности  при

проведении дифференциального  диагноза с острым аппендицитом.  Эти трудности усу-губляются появлением болей в поясничной области при  ретроцекальном аппендиците и дизурических расстройствах при тазовом расположении червеобразного отростка. Как при почечной колике,  так и при остром аппендиците отмечается умеренное повышение температуры.  Важнейшим симптомом,  позволяющим отличить почечную колику от острого аппендицита,  следует считать поведение больного во время приступа.  Резкое беспокойство, двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения характерны для почечной колики.  Больные же с любым местным перитонитом,  как

правило,  лежат неподвижно, ибо малейшие движения вызывают резкое усиление болей. Для больных с местным перитонитом характерно щажение живота,  что не наблюдается при почечной колике.  При пальпации живота выявляют напряжение брюшной стенки и болезненность,  наиболее выраженные в правой подвздошной области,  определяют характерные признаки аппендицита  (симптомы Ровзинга,  Ситковского и др.).  При аппендиците боль нередко возникает в подложечной области,  затем перемещается в область пупка и,  наконец,  сосредоточивается в правой подвздошной области;  болевой синдром сопровождается рвотой и вздутием живота. Все же диагностические затруднения в ряде случаев столь велики,  что истинная природа приступа может быть установлена только при экстренном обследовании больного в стационаре.

При печеночной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной