Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

   Диагностика острых хирургических  заболеваний брюшной  полости на догоспитальном этапе является одним из труднейших вопросов в повседневной практической работе врача догоспитального этапа. Для определения клинического состояния, характерного для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются термином "острый живот". Под ним понимают внезапно развившееся заболевание, требующее неотложной медицинской помощи, а у большинства больных - экстренного или срочного оперативного вмешательства. К заболеваниям, входящим в указанную группу, относятся остро возникающие хирургические болезни, обусловленные различными причинами: 
- острыми воспалительными изменениями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит); 
- нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту его содержимого (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи); 
- перфорацией (прободением) стенок полых органов брюшной полости (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов тонкой и толстой кишок, опухолей желудочно-кишечного тракта); 
- кровотечением в просвет полых органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы желудочно-кишечного тракта, разрыв расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени и др.) или в свободную брюшную полость (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, селезенки, брюшной аорты); 
- острыми нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости вследствие закупорки питающих их кровеносных сосудов (тромбоз сосудов брыжейки, ветвей воротной вены). 
 
Для всех этих, на первый взглвд совершенно различных, острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерными и общими являются следующие клинические признаки:  
1) острые, внезапно наступающие, ограниченные или разлитые боли в животе, возникающие при практически здоровом состоянии организма;  
2) признаки воспаления брюшины (выраженное непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при ощупывании живота) и (или) нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, задержка стула и газов и др.); 
3) расстройства функций сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития резко выраженной слабости и токсического (острый панкреатит, острая непроходимость кишечника) или геморрагического (острое массивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или свободную брюшную полость) шока. 
 
Отличительной особенностью всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является быстрое и прогрессирующее развитие болезненного процесса и ухудшение состояния больного. Следовательно, первостепенное значение для выздоровления больного при этих болезнях имеют ранняя диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости, ранняя госпитализация и, по показаниям, экстренная или срочная операция. 
 
Огромное значение для ранней диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости имеют следующие факторы: 
- подробное ознакомление с жалобами и анамнезом заболевания; 
- педантичное объективное обследование больного с соблюдением всех правил пропедевтики; 
- тщательный анализ клинических признаков и всех данных, полученных при осмотре, с последующим их синтезированием, определением диагноза и принятием лечебно-тактического решения. 
 
В диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости большое значение имеет изучение болевого синдрома, который является типичным для большинства заболеваний острого живота. Необходимо оценить начало болей (внезапное, постепенное), их локализацию, характер (острые, тупые, схваткообразные, постоянные или приступообразные), иррадиацию. Тщательный сбор жалоб и анамнеза особенно помогает в этом. 
 
При обследовании больного с острым животом необходимо наблюдать за его поведением, положением на кушетке (свободное или вынужденное), выражением лица, состоянием видимых слизистых. 
 
Обследование следует начинать с подсчета числа пульсовых ударов в минуту, тщательного изучения органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, пальпация) с тем, чтобы исключить такие заболевания, симулирующие острый живот, как межреберная невралгия, базальная плевропневмония, инфаркт легкого. 
 
Приступая к исследованию живота, необходимо обнажить его от верхней трети груди до средней трети бедер. 
 
Особое внимание при исследовании живота следует придавать выявлению патогномонических симптомов, которыми являются: 
 
- при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, разница между показателями температуры в подмышечной ямке и прямой кишке более 1С; 
- при перфорации полых органов: "кинжальная" боль, доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости; 
- при кровотечении в просвет полых органов: признаки острой анемии, рвота кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или стул с примесью крови: 
- при кровотечении в свободную брюшную полость: признаки острой анемии, френикус-симптом, симптом "ваньки-встаньки", притупление в отлогих местах живота, нависание передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании; 
- при нарушении проходимости по желудочно-кишечному тракту: схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота, асимметричный живот, изменение нормального характера перистальтических шумов, шумы "плеска" и "падающей капли", пустая ампула прямой кишки при ее пальцевом исследовании; 
- при острых нарушениях кровоснабжения органов брюшной полости: нестерпимые боли в животе, повышение АД на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова), определение пальпацией плотноватого образования в животе без четких границ (симптом Мондора), позднее развитие признаков перитонита. 
 
При наличии у больного болей в животе неясного происхождения следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхождения и ущемления грыж: переднюю брюшную стенку, промежность, поясничные и пахово-мошон очные области, пахово-бедренные складки.

 
Врачу догоспитального этапа при  осмотре больного с подозрением  на острый живот необходимо помнить  и в обязательном порядке соблюдать  три правила: 
1. На догоспитальном этапе диагноз у больного с болями в животе должен быть поставлен как можно раньше. Если диагноз остается неясным, то больной не позднее, чем через час с момента начала осмотра, должен быть доставлен в стационар на консультацию к хирургу. 
2. При болях в животе и тяжелом состоянии больного обследование его на дому врачом догоспитального этапа не должно занимать продолжительное время. Будет гораздо полезнее затратить это время на совместный осмотр больного с хирургом стационара и там же заполнить историю болезни на пациента. 
3. В неясных случаях при болях в животе больному не следует вводить ни анальгетиков, ни спазмолитиков. Если боли в животе носят нестерпимый характер, то для их снятия при транспортировке больного в стационар следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1:2. 
 
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости на догоспитальном этапе остается самым трудным разделом неотложной медицины. Это дает право врачу догоспитального этапа у "неясного" больного с болями в животе поставить диагноз "острый живот" и без промедления направить его в стационар на консультацию к дежурному хирургу. 

Симптом Щеткина-Блюмберга.

Описание симптома Щеткина-Блюмбегра: При пальпации передней брюшной стенки при быстром одергивании пальцев медицинского работника, у больного возникает резкая болезненность.

Клиническое значение: Возникает в следствии раздражения интерорецепторов париетальной брюшины и является симптомом раздражения брюшины.

Симптом Ситковского.

Описание симптома Ситковского: При повороте больного на левый бок возникает болезненность в правой подвздошной области

Клиническое значение: Возникает в следствии раздражения интерорецепторов в результате натягивания брыжейки воспаленного аппендикса и является симптомом острого аппендицита.

Симптом Ровзинга.

Описание симптома Ровзинга: Боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области

Клиническое значение: Происходит перераспределение внутрибрюшинного давления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса. Является симптомом острого аппендицита.

Симптом Образцова.

Описание симптома Образцова: Боль появляющаяся в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги.

Клиническое значение: Раздражение рецепторов воспаленного аппендикса. Симптом острого аппендицита..

Симптом Ортнера.

Описание симптома Ортнера: Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Клиническое значение: Появляется из-за раздражения рецепторов воспаленной стенки желчного пузыря и является симптомом острого холецистита.

Симптом Мюсси-Георгиевского.

Описание симптома Мюсси-Георгиевского: Болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы.

Клиническое значение: Симптом острого холецистита и прободной язвы. Возникает в следствии раздражения интерорецепторов диафрагмальной порции брюшины.

Симптом Воскресенского.

Описание симптома Воскресенского: Ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу.

Клиническое значение: Симптом острого панкреатита. Возникает в следствии инфильтрации забрюшинного пространства в этой области.

Симптом Мейо-Робсона.

Описание симптома Мейо-Робсона: Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Клиническое значение: Симптом острого панкреатита.

Симптом Спижарского.

Описание симптома Спижарского: При перкуссии над печенью выслушивается тимпанит..

Клиническое значение: Симптом прободной язвы желудка или двенадцати перстной кишки. Возникает в следствии попадания воздуха через перфоративное отверстие в полость брюшины и скопление воздуха над печенью.

Симптом Филатова.

Описание Филатова: Усиление болей в правой подвздошной области при пальпации этой области («отталкивание руки»)

Клиническое значение: Симптом острого аппендицита.

Симптом Кохера-Волковича.

Описание симптома Кохера-Волковича: Опускание болей из эпигастральной области в правую подвздошную область (через 3-12 часов)

Клиническое значение: Симптом острого аппендицита.

Триада  Дьелафуа

Описание симптома Триада Дьелафуа: Сочетание локальной болезненности в правой подвздошной области, локального напряжения мышц, в совокупности с локальной гиперстезией кожи

Клиническое значение: Симптом острого аппендицита.

 
            1.ОСТРЫЙ  АППЕНДИЦИТ

      Симптом Кохера - боли начинаются  в подложечной области и спустя 2-4 ч перемещаются в правую подвздошную область.

      Симптом "кашлевого толчка" - при форсированном дыхании или  кашле отмечается усиление болей в правой подвздошной области.

      Симптом Щеткина - Блюмберга резкая  болезненность, возникающая в животе при быстром отнятии руки в момент пальпации брюшной полости.

      Симптом Ситковского - усиление  болей при повороте больного  на левый бок.

      Симптом Ровзинга - толчкообразная пальпация в левой подвздошной области вызывает перемещение газов из нисходящей кишки в слепую и усиливает боли в правой подвздошной области.

      Симптом "скольжения" Воскресенского - усиление болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота справа через натянутую рубашку. Симптом слева не выявляется.

      Сисптом Бартомье Михельсона - пальпация в правой подвздошной области в положении на левом боку вызывает более резкую болезненость, чем в положении на спине.

      Симптом Образцова - надавливание  кистью на правую подвздошную  область в момент поднятия выпрямленной ноги усиливает болезненость червеобразного отростка.

 
            2.ОСТРАЯ  КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

      Симптом Шланге - возникновение видимой  перистальтики кишечных петель, вызванной быстрым проведением пальцами по брюшной стенке. 
      Симптом Спасокукоцкого - аускультативно на фоне отсутствия кишечных шумов (исчезновении перистальтики) выслушивается шум "падающей капли". 
      Симптом Кивуля - перкуторно над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металическим оттенком. 
      Симптом Валя - ограниченное вздутие живота, обусловленное скоплением газов в перекрученной петле кишки.

 
            3.ОСТРЫЙ  ХОЛЕЦИСТИТ.

      Симптом Ортнера - значительная  болезненность при поколачивании  краем ладони по правой реберной дуге.

      Симптом Захарьина - болезненность  при надавливании в области  желчного пузыря.

      Симптом Гиоргиевского-Мюсси - (френикус  симптом) болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

      Симптом Мерфи - положив левую  ладонь плашмя и слегка надавив  большим пальцем чуть ниже реберной дуги (точка расположения желчного пузыря) просят больного глубоко вздохнуть. Однако больной прерывает глубокий вдох из-за резкой боли.

 
            4.ОСТРЫЙ  ПАНКРЕАТИТ.

      Симптом Мейо-Робсона - резкая  болезнненость при пальпации  левого реберно-позвоночного угла.

      Симптом Керте - живот умеренно  вздут и ригиден в подложечной  области.

     Симптом  Воскресенского - при пальпации в  подложечной области отсутствует пульсация аорты.

      Симптом Курвуазье  - на фоне  желтухи пальпируется увеличенный  и напряженный желчный пузырь (при раке поджелудочной железы).

 
            5.ПРОБОДНАЯ  ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ  КИШКИ.

      Симптом Спижарного - при перкуссии  исчезновение печеночной тупости  - тимпанит.