Клинико-рентгенологическое исследование тазобедренного сустава

  Клинико-рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. 

 

Выполнил: Ходжиметов С

Приняла: Дарибаева Л.Т.

 

Клинико-рентгенологическое исследование при заболеваниях и  повреждениях тазобедренного сустава  имеет большое значение. Не задерживаясь на обычных данных, отметим некоторые  особенности рентгенологического  исследования, необходимые врачу  ортопеду.

Общепринятые снимки. Передне-задние снимки производят при нейтральном положении бедер-коленные чашки обращены кпереди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени сольного с края стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела (рис. 352).

 

 

Клиника тазобедренного сустава

Рис. 352. Укладка больного при изготовлении рентгенограммы в  передне-задней проекции.

 

Передне-задний снимок является обзорным снимком; он дает возможность получить много общих ценных сведений и позволяет определить ход дальнейшего рентгенологического исследования. На обзорном снимке должны быть изображены оба сустава. Если вследствие фиксированной патологической установки в тазобедренном суставе (контрактуры, ригидности) больной ноге нельзя придать заданную установку, то здоровую ногу устанавливают в такое же положение, в каком находится нога больная. Схематическое изображение передне-задней рентгенограммы нормального тазобедренного сустава показано ниже.

Передне-задний снимок в положении Lauenstein.Ноги в тазобедренных суставах сгибают до угла 70° и отводят до 50° (рис. 353).

 

Рис. 353 Укладка больного по Lauenstein для рентгенографии правого тазобедренного сустава (а). Схематическое изображение сустава на снимке в позиции Лауэнштейна (б).

 

Если больную ногу при  согнутом положении нельзя должным  образом отвести, то больной и  здоровый суставы снимают порознь. При изготовлении снимка больного тазобедренного сустава здоровую половину таза укладывают так, чтобы бедро больной стороны  прилегало к кассете.

Рентгеноснимок для определения угла антеторсии головки может заменить снимки, изготовленные по Lauenstein. Ноги сгибают на 90° и отводят в отличие от положения Lauenstein всего на 20° каждую. Для того чтобы удержать ноги ребенка в заданном положении, пользуются раздвижной подставкой. Угол отведения на подставке постоянный (20°), высота подставки может меняться в зависимости от длины бедер (рис. 354).

 

Рис. 354. Подставка для  укладки больного при изготовлении снимка для измерения угла антеторсии.

 

Рис. 355. Укладка ребенка  на подставку (а) при изготовлении снимка для рентгенометрия угла антеторсии (угол AT). Схематическое изображение получаемых снимков (б); 1 - угол AT образован пересечением оси шейки с транскондилярной осью; 2 - угол AT равен нулю, ось шейки параллельна транскондилярной оси; 3-ретроторсия

Рис. 356. Укладка больного для изготовления бокового снимка. Положение больного (а), схематическое  изображение снимка (б).

 

 

Боковой (аксиальный) снимок, необходим при вправлении смещенного перелома шейки бедра. Снимок делают на операционном столе. На этом снимке проверяют результаты вправления перелома и положение гвоздя, фиксирующего вправленные отломки. Кассету устанавливают снаружи в надвертельной области параллельно шейке бедра (рис. 356). 

Рис. 357. Положение больного при изготовлении заднего снимка.

 

Задний снимок (по Chassard, Lapine, 1923). Больной садится на рентгеновский стол. Верхняя часть туловища сильно наклонена кпереди. Рентгеновскую трубку устанавливают косо с наклоном в 15° (рис.357). 

Форма и положение  головки бедра. В нормальных условиях головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. По Fick (1910), она составляет 2/3 шара. При некоторых патологических состояниях (врожденный вывих бедра, болезнь Perthes, деформирующий коксартроз и др.) головка утрачивает правильную форму, нормальные отношения к диафизу бедренной кости и к вертлужной впадине.

Центр головки  бедра. У взрослого вследствие округлой формы головки центр ее легко определить геометрически с помощью ишиометра (рис. 359), путем подбора соответствующего круга.

 

Рис. 359. Ишиометр из оргстекла для рентгенометрии тазобедренных суставов (0,5 натуральной величины).

 

Центр круга ишиометра будет являться центром головки. У ребенка приходится считаться с тем, что головка бедра образована в значительной мере хрящом; центр головки (рис. 360-с) располагается под эпифизарной пластинкой. Он одинаково удален от двух опознавательных точек - с наружной стороны от наружного края эпифиза головки (рис. 360-а), с внутренней - от медиального шеечного угла (шеечной "шпоры") (рис. 360-б). Более точно форма полухрящевой головки и ее центр могут быть определены на контрастной артрограмме.

Рис. 360. Определение центра головки бедренной кости (С), центра шейки (М), оси шейки бедра (СМ), оси  диафиза (D) и шеечно-диафизарного угла (угол CCD); а, б, в. г - опознавательные точки.

Изменение формы головки, например в результате аваскулярного  некроза, проявляется у ребенка  оседанием ядра окостенения, что  можно распознать довольно рано с  помощью индекса головки бедра.

 

Центр круга ишиометра будет являться центром головки. У ребенка приходится считаться с тем, что головка бедра образована в значительной мере хрящом; центр головки (рис. 360-с) располагается под эпифизарной пластинкой. Он одинаково удален от двух опознавательных точек - с наружной стороны от наружного края эпифиза головки (рис. 360-а), с внутренней - от медиального шеечного угла (шеечной "шпоры") (рис. 360-б). Более точно форма полухрящевой головки и ее центр могут быть определены на контрастной артрограмме.

 

Рис. 360. Определение центра головки бедренной кости (С), центра шейки (М), оси шейки бедра (СМ), оси диафиза (D) и шеечно-диафизарного угла (угол CCD); а, б, в. г - опознавательные точки.

Изменение формы головки, например в результате аваскулярного  некроза, проявляется у ребенка  оседанием ядра окостенения, что  можно распознать довольно рано с  помощью индекса головки бедра.

 

Индекс головки  бедра. Измеряют наибольшую высоту ядра окостенения головки бедра (А), ширину головки вдоль эпифизарной линии (Б) и отношение высоты головки к ее ширине умножают на 100. В нормальных условиях индекс головки немного меньше 50. Например, (Ах100):Б=48, индекс головки нормален.

При сплющивании  ядра окостенения в результате ишемического некроза (болезнь Perthes, последствия травматического вывиха у ребенка, перелом шейки бедра и др.) индекс головки уменьшается иногда до 20, изредка он еще меньше.

У взрослых раннее распознавание аваскулярного некроза  головки производят с помощью  ишиометра. Рентгенологическое изображение головки сопоставляют с концентрическими кругами ишиометра. В нормальных условиях очертания округлой головки соответствуют концентрическим кругам ишиометра. Незначительное сплющивание головки хорошо заметно по нарушению соответствия между очертаниями головки и кругами ишиометра (рис. 361).

 

Рис. 361. Рентгенограммы тазобедренных  суставов с наложенными на них  ишиометрами: а - нормальные очертания головки и впадины (расположены параллельно концентрическим кругам ишиометра); б - сплющивание головки вследствие аваскулярного некроза: очертания головки утратили параллелизм с кругами ишиометра.

 

Вертлужная впадина. Центр вертлужной впадины совпадает с центром круга, который проходит через три точки, лежащие во впадине:

через угол крыши  вертлужной впадины;

через самую глубокую точку подвздошной кости на дне  вертлужной впадины у детей, лежащую  в области у-образного хряща, у  взрослого - через внутренний контур дна вертлужной впадины и

через середину прямой, соединяющей нижний край "слезы" Kohler с нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости (рис. 365).

 

Рис. 365. Определение центра вертлужной впадины; а - нормальный тазобедренный  сустав (центры головки и впадины  совпадают, очертания головки и  впадины концентричны), б - децентрированный тазобедренный сустав (центры головки и впадины не совпадают, очертания головки и впадины не концентричны); г - центр головки, в - центр вертлужной впадины.

 

Для получения ацетабулярного угла проводят:

линию, соединяющую наиболее каудально расположенные точки  окостеневшей части подвздошной  кости, так называемую интерацетабулярную линию (Hilgenreiner);

из указанных, каудально  расположенных концов подвздошной  кости проводят касательные к  углам крыш вертлужных впадин.

Угол, образованный пересечением касательной и ацетабулярной линий (открытый кнаружи), называется ацетабулярным углом или углом наклона крыши вертлужной впадины (а) (рис. 367, ПЗ снимок, рис. 368, снимок на подставке).

 

Рис. 367. Угол наклона крыши  вертлужной впадины на ПЗ снимке: У - интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), t-касательная к углу крыши вертлужной впадины, a - угол наклона крыши (ацетабулярный угол), Е - линия Eriacher.

Рис. 371. Угол Wiberg (<CE) показывает степень погружения головки в вертлужную впадину. Вершина угла находится в центре головки

Плоскость наклона  окостеневшей части вертлужной впадины. Степень наклона костной основы вертлужной впадины имеет большое значение для оперативного центрирования головки бедра с помощью деторсионной варизирующей остеотомии. Оптимальным наклон шейки бедренной кости считается в том случае, когда ее ось располагается отвесно к плоскости входа в вертлужную впадину.

Определение плоскости  наклона окостеневшей части впадины:

проводят межвертлужную линию (Hilgenreiner);

из нижней точки  окостеневшей части подвздошной  кости вычерчивают прямую, параллельную средней линии тела до пересечения  ее с нижним полюсом вертлужной впадины;

угол вертлужной впадины и ее нижний полюс соединяют  прямой, определяющей степень наклона  окостеневшей части впадины (рис.372).

 

Рис. 372. Наклон окостеневшей части вертлужной впадины: 1 - межвертлужная линия (Hilgenreiner), 2-прямая, параллельная средней линии тела, 3-прямая, соединяющая угол вертлужной впадины (Е) с ее нижним полюсом. При нормальных условиях справа (D) ось шейки располагается под прямым углом к окостеневшей части входа во впадину. Слева (S) -диспластичная впадина, ось шейки располагается не под прямым углом к впадине.

 

Рис. 377. Очертания тазовых  костей младенца при правильной (а) укладке таза во время рентгенографии и при неправильной (б). Стрелкой обозначена седалищная вырезка.

 

Рис. 378. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра  до появления в головках бедренных  костей ядер окостенения. 1-угол вертлужной впадины, 2- интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), 3-медиальный выступ проксимального конца бедренной кости ("шеечная шпора"), 4 - линия Eriacher в нормальных условиях пересекает середину или наружную часть видимого конца бедренной кости.

Рис. 379. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра  до появления в головках ядер окостенения: 1, 2 - углы вертлужных впадин, 3 - "шеечная  шпора", 4 - линия Eriacher. Расстояние "шеечной шпоры" до седалищной кости D1 больше D2- правосторонний врожденный вывих бедра.

 

Артрография тазобедренного сустава. Контрастная артрография тазобедренного сустава - ценный метод исследования, расширяющий наши знания в патологии различных заболеваний, в частности врожденного вывиха бедра. С успехом она применяется также при болезни Perthes и др. Ценность артрографии состоит в том, что она дает возможность увидеть на рентгенограмме изменения тех элементов сустава, которые не видны на обычных снимках На контрастной артрограмме видны внутренние очертания капсулы, хрящевой край впадины (labrum acetabulare), состояние вертлужной впадины и др.

Техника артрографии. Пункцию производят при врожденном вывихе бедра в зависимости от условий - снизу, снаружи или сверху. У маленьких детей, в возрасте около одного года, наиболее удобна нижняя пункция со стороны промежности. При больших изменениях в суставе более надежна верхняя пункция. Асептика должна быть такой же тщательной, как и при операции на суставе.

 

Рис 395. Схематическое изображение  артрограммы тазобедренного сустава: 1 - суставная щель, 2 - связка головки, 3 - recessus acetabuli, 4 - impressio lig transversi, 5 - recessus articularis inferior, 6, 10 - impressio zonae orbilulans, 7, 11 recessus colli, 8-labrum acetabulare, 9-recessus articularis superior.

 

 

Для того чтобы понять изменения, наступившие в суставе, необходимо знать детали нормальной артрограммы тазобедренного сустава (рис. 395). 

При врожденном вывихе бедра  на артрограмме определяют:

состояние дна вертлужной впадины;

особенности перешейка;

положение лимбуса - lambrum acetabulare (отдавленное к крылу подвздошной кости, ввернутое внутрь впадины, приращенное ко дну впадины), а также состояние лимбуса (утончен, гипертрофирован и др.).

Деформация и стойкие  изменения лимбуса появляются очень рано; у ребенка 8-10 месяцев жизни при врожденном вывихе бедра лимбус обычно бывает изменен. Примеры изменений, обнаруживаемых на артрограмме, иллюстрируют рис . 396, 397-а, б.

 

Рис. 396 Артрограмма правого (D) тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра. Хорошо выраженный лимбус.

 

Рис. 397. Артрограммы обоих тазобедренных суставов до (а) и после (б) вправления: S-подвывих, D-вывих, лимбус ввернут внутрь вертлужной

 

Спасибо за внимание!!!