Клинические и лабораторные этапы при микропротезировании зубов вкладками

Клинические и лабораторные этапы  при микропротезировании

зубов вкладками

 

В последние два десятилетия  прогресс в терапевтической стоматологии был, в основном, обеспечен бурным развитием композитных пломбировочных материалов.

Однако, наряду с такими неоспоримыми преимуществами композитных материалов, как неограниченное время нанесения материала, прочность и замечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения.

К таким недостаткам композитных  пломбировочных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к появлению щели между стенкой зуба и пломбой.

Неоправданное расширение показаний  при пломбировании обширных кариозных полостей композитными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздействии.

В связи с вышеизложенным, возникает  вопрос: что может служить альтернативой  композитным материалам?

Сегодня в качестве такой альтернативы можно назвать микропротезирование зубов вкладками.

Показания к микропротезированию  вкладками.

Вкладки для реставрации зубов  можно применять как при небольших  дефектах (inlays - вкладки без перекрытия бугров), так и при значительной потере твердых тканей зуба (onlays - вкладки с перекрытием одного или двух бугров) и даже при обширных дефектах - вкладки с перекрытием всех бугров могут практически полностью замещать коронковую часть зуба (overlays).

В настоящее время наиболее известны следующие виды вкладок: металлические (золотые), композитные, цельнокерамические (в частности, LFC Ducera), вкладки IPS Empress (литьевая керамика) и компьютерные вкладки «Сегес».

В данном сообщении будут освещены основные свойства всех перечисленных  видов вкладок.

Подготовка полости под вкладку  состоит из следующих клинических этапов:

1. Проведение анестезии (при витальном препарировании или в случае, когда необходима ретракция десны).

2. Подготовка полости под вкладку  с использованием алмазных и, если это необходимо, твердосплавных боров. Существуют определенные правила при подготовке полостей под вкладки: отвесные стенки, плоское дно; однако мы также должны исходить из тех условий, которые нам диктует состояние твердых тканей зуба в каждом конкретном случае, поэтому иногда для создания желаемой полости нам приходится использовать лечебные и изолирующие прокладки. Следует обращать внимание на то, чтобы в сформированной полости не было поднутрений. Также необходимо закругление внутренних и внешних линий отпрепарированной полости. Такая форма полостей предотвращает механические стрессы и дает возможность выполнить более аккуратные вкладки.

3. Следует также обращать внимание  на угол расхождения стенок полости. Подходящим является расхождение стенок с углом 10°. Расхождение стенок на угол 10° необходимо для того, чтобы вкладку можно было легко извлечь из полости при припасовке. Тем не менее, не стоит пробовать упрощать клинические процедуры примерки и фиксации вкладок за счет сужения стенок полости, так как это может привести к перелому реставрируемого зуба.

4. Препарирование в критических  эстетических зонах должно проводиться с осторожностью и, конечно, следует   добиться точного и незаметного перехода между вкладкой и окружающими тканями зуба.

Существуют различные варианты краевого прилегания

вкладок к стенкам зуба: встык, с  небольшим перекрытием и с более значительным перекрытием стенки зуба. Препарирование встык подразумевает создание шероховатости на эмалевых призмах. Известно, что протравленная эмаль в таком состоянии не дает оптимальной адгезии. Однако небольшое количество композита, на который фиксируется вкладка, в значительной мере уменьшает полимеризационный стресс на этих адгезивных поверхностях.

5. Также для создания большей  площади фиксации и достижения  незаметного перехода цвета между  вкладкой и зубом рекомендуется  оформление углубления по краю полости с помощью шаровидного бора.

6. После того, как полость под  вкладку отпрепарирована и, если  это необходимо, нанесены лечебная  и изолирующая прокладки, следует снять двухслойные слепки с обеих челюстей (для изготовления вкладки лабораторным методом).

Реставрации, выполненные с использованием компьютерной технологии «Сегес», не требуют зуботехнической лаборатории.

Подготовленную под вкладку  полость покрывают специальным  белым порошком, и с помощью  внутри-ротовой камеры снимают «оптический слепок». После его получения врач наносит границы будущей вкладки на экране монитора с помощью компьютера. Компьютер просчитывает параметры вкладки, и сам выбирает размер нужного керамического блока.

Требуется от 10 до 15 минут  для того, чтобы компьютер из готового блока выточил вкладку. Вкладки «Сегес» отличаются наибольшей прочностью, поскольку они вытачиваются из готового керамического блока, изготовленного фабричным способом. Ещё одним преимуществом вкладок «Сегес» является то, что они могут быть изготовлены за одно посещение.

Небольшим недостатком этих вкладок  является то, что они изготавливаются  из монохромного блока, однако в последнее время появилась возможность раскрашивать вкладки «Сегес» после их изготовления.

При наличии зуботехнической лаборатории есть возможность изготовить металлические (золотые) вкладки, композитные вкладки, цельнокерамические вкладки (LFC Ducera) и IPS Empress (литьевая керамика) и замещать как небольшие, так и обширные дефекты твердых тканей зуба.

Металлические (золотые) вкладки отличаются большой точностью. При их фиксации после окончательной обработки, граница между вкладкой и зубом практически не определяется. Золотые вкладки благоприятно влияют на состояние полости рта, однако их недостатками являются металлический цвет, что не совсем нравится пациентам, а также значительная стираемость (золото — мягкий металл). Освещая некоторые аспекты лабораторных этапов изготовления композитных и керамических вкладок, можно отметить, что композитные вкладки, в отличие от прямых композитных реставраций, имеют ряд преимуществ: поскольку композитная вкладка изготовлена в лаборатории, усадка, происходящая в толще композита, уже произошла, и это не вызывает тех осложнений, о которых сказано выше.

Прочность, точность и эстетика композитных вкладок, изготовленных в лаборатории, гораздо выше, чем у композитных пломб.

Отличия в технологии лабораторного  изготовления вкладок из литьевой керамики IPS Empress и цельнокерамических вкладок (LF Ducera) заключаются в следующем: при изготовлении вкладки IPS Empress зубной техник моделирует вкладку из воска. Затем восковая заготовка помещается в специальную кювету и располагается в печи для обжига. Воск выжигается, и образовавшаяся полость под давлением при температуре около 800° заполняется литьевой керамикой. После изготовления вкладку раскрашивают и глазуруют.

Цельнокерамические вкладки (LF Ducera) изготавливаются иначе. На специально подготовленную модель наносят высокотемпературную керамическую основу и производят обжиг. Затем вкладку корректируют по окклюзии на модели. После этого на высокотемпературную основу наносят низкотемпературную керамику (LFC) с учетом прикуса и контактных пунктов. Производят повторный обжиг, раскрашивают и глазуруют.

В таблице 1 представлены основные свойства различных керамических вкладок по данным (D. Dietschi, R. Spreafico, 1999).

 

Таблица 1

Керамические системы	Прочность материала	Полируемость во рту	Эстетика
Обжиговая низкоплавкая керамика (LFC Ducera)	Средне-высокая	Прекрасная	Прекрасная
Обычная усиленная керамика (Ортес)	Низкая	Относительно удовлетворительная	Удовлетворительная
Литьевая керамика (IPS Empress)	Средне-высокая	Удовлетворительная	Удовлетворительная
«CEREC»	Высокая	Хорошая	Удовлетворительная

 

1. Керамические вкладки отличаются большей точностью (они полностью повторяют форму подготовленной полости).

2. С помощью керамических вкладок  достигается лучший контактный  пункт.

3. Прочность вкладок гораздо  выше, чем у композитных реставраций. Как показали последние исследования, стираемость эмали составляет 3 микрона в год, керамической вкладки - 2 микрона в год, а композитная реставрация имеет стираемость 12 микрон в год.

4. Замечательная эстетика - керамические  вкладки очень точно подходят  по цвету к естественным  зубам.

5. Отсутствие чувствительности  зуба после усадки пломбировочного  материала: поскольку точность вкладок очень высока, они фиксируются на незначительное количество пломбировочного материала, что значительно снижает возникновение повышенной чувствительности зуба.

6. И, наконец, у керамических  вкладок значительно больший  срок службы, чем у композитных  реставраций.

Отличное воспроизведение цвета  позволяет добиться незаметного перехода между вкладкой и тканями зуба, а также воссоздать анатомическую форму коронки зуба и достичь восстановления замечательного контактного пункта.

Нашли широкое применение вкладки  с перекрытием бугров (onlay) без депульпирования на молярах и премолярах. Вкладки с перекрытием бугров (onlay) все чаще являются альтернативой применения металлокерамической коронки.

Иногда перед доктором стоит  очень трудная задача:

какую конструкцию применить при  сильном разрушении зуба? При микропротезировании цельнокерамическими вкладками можно использовать даже парапульпарные штифты.

Обычно депульпированные зубы рекомендуют покрывать металлокерамическими коронками с использованием штифтовых культовых вкладок, что является дорогостоящим и длительным процессом, а также приводит к потере значительного объема тканей собственного зуба. Используя микропротезирование вкладками, можно предложить пациентам изготовить керамическую вкладку с керамическим штифтом, располагающимся в полости зуба вместо коронки. Цельнокерамическая вкладка со штифтом (overlay) расширяет площадь фиксации, увеличивает поверхность вкладки и снижает нагрузку на бугры. Вся нагрузка распределяется на керамическую вкладку.

При хорошо сохранившихся буграх можно  использовать на депульпированных зубах вкладки без перекрытия бугров (onlay).

 

 

 

Литература

1. Lopez L.M.P., Lietano J.G.M., Douglas W.H. Effect of a new resin inlay/onlay restorative material on cuspal reinforcement. Quintessense Int 1991; 22: 641-645.

2. Dietschi D., Spreafico R. Adhesive Metal-Free Restorations. Current Concept for the Esthetic Treatment of Posterior Teeth. Quintessense Publishing Co, Inc 1999;86-97, 140-141, 158-159.

3. Knight G.M. The use of adhesive materials in the conservative restoration of selected posterior teeth. Aust. Dent. J., 1984; 229: 324-331.

4. Wassell R.W., Walls A.W., Me Cabe J. F. Cavity convergence angles for direct composite inlays. J. Dent., 1992;20: 294-297.

5. Krejci I. Standortbestimmung in der konservierenden Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 1993; 103:614-619.

6. Feher A., Mormann W.H. Die Ausarbeitung von Keramikrestaurationen mitsuperfeinen Diamantinstru-menten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1995; 105: 474-479.

7. Walther W., Reiss В., Toutenburgh H. Longitudinale Ereignisanalyse von CEREC-Einlagefullungen. Detsch. Zahnartzl. Z., 1994; 49: 914-917.