Курация
больной с хроническим гастритом.
Автор: Рекаева О.В. гр. 4-8-2
Пестова Л.В. гр. 4-8-2
Руководитель:
Архангельск
2013
Архангельский
Медицинский Колледж
План
- Паспортные данные
- Жалобы пациента
- История развития заболевания
- Анамнез жизни
- Объективное обследование
- Дополнительное обследование
- Осложнения
- Лечение
- Профилактика
содержание
Паспортная часть
- Ф.И.О.: Петрова С. Н.
- Возраст: 28 лет (дата рождения: 20 апреля 1984 г.)
- Место жительства: ул. Партизанская д. 50 кв. 15.
- Место работы: ГБУЗ АГКБ №6 (санитарка)
- Семейное положение: замужем.
- Дата поступления в больницу: 25 февраля 2013 по 2013г.
содержание
Жалобы пациента
- При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.
- На момент курации: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость.
- Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи неразражающей слизистые ЖКТ, ранитидина. Боли усиливаются по ночам до такой интенсивности, что мешают больной спать, в связи с чем больная, чтобы уснуть, принимает вынужденной положение - на животе.
- Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больной. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи.
- Изжога возникает у больной периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту.
- Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер.
- Снижение аппетита больная отмечает при усилении болей.
содержание
История развития заболевания
- Больной считает себя с 1998 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больную, то к врачу она не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и изжога. Это побудило больную обратиться к врачу по месту работы. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение.
- После лечения состояние больной улучшилось и она прекратила лечение. В настоящее время поступила в ГБУЗ № 7 в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 15.02.13. была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больная была направлена в стационар для уточнения диагноза и подбора лечения.
содержание
Анамнез жизни
- Родилась в 1984году в Архангельске где и проживает по сей день. . Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После школы устроилась работать санитаркой в больницу №6. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп работы, считает, что питается на работе не регулярно и недоброкачественной пищей.
содержание
Анамнез жизни
- больная страдает следующими хроническими заболеваниями:
- Язвенная болезнь желудка НР ассоциированная, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Менструации с 14 лет, регулярные, не обильные, в срок. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.
- В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в квартире.
содержание
Объективное обследование
- Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное
- Телосложение правильное. Конституция астеническая. Рост больной 163 см, вес 60 кг.
- Кожные покровы бледные, теплые, повышенной влажностиСлизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая.
содержание
Дополнительное обследование
- Общий анализ крови от 26.02.13:
- Гемоглобин 140 г/л
- Эритроциты 4,5x10¹²/л
- Цветной показатель 0,94
- СОЭ 19 мм/ч
- Тромбоциты 270х10 /л
- Лейкоциты 7,6х109/л
- Ретикулоциты 0,5%
Содержание
Дополнительное
обследование
- Общий клинический анализ мочи от 26.02.13:
- Количество: 240 мл
- Плотность: 1009 мг/л
- Цвет: желтый
- Прозрачность: полная
- Реакция: кислая
- Белок: отриц
- Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
- Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
- Эпителиальные клетки: в большом количестве
- Соли: оксалаты
- Анализ крови на сахар:26.02.13. 4,5 ммоль/л
Содержание
Дополнительное обследование
- Анализ кала от 28.0213:
- Консистенция Оор
- Цвет коричневый
- Реакция рН 7
- Реакция на кровь отрицательная
- Реакция на желчные кислоты отрицательная
- Мышечные волокна 3-4
- Растительная клетчатка
- Переваренная ед.
- Непереваренная 3-4
- Нейтральные жиры –
- Жирные кислоты –
- Омыленные жиры –
- Крахмал –
- Лейкоциты 1-2
- Яйца, глист не обнаружены
- Бактерии –
Содержание
Дополнительное
обследование
- Биохимический анализ крови от 27.02.13.
- Билирубин общий: 17 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
- Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
- Билирубин непрямой: 12 мкмоль/л
- Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
- Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
- Холестерин 2,8 ммоль/л
- Диастаза 22,0 г/ч.л
- Фибриноген 2,66 г/л
- Общий белок 68,4 г/л
- Сиаловая проба 0,140 усл. Ед.
- АлАТ: 0,5 мкмоль/л
- АсАТ: 0,38 мкмоль/л
Содержание
Дополнительное
обследование
- Фиброгастродуаденоскопия от 21.02.13:
- Пищевод и кардия свободно проходимы, в нижней трети слизистая пищевода отечна и гиперемирована. Кардия сомкнута. В желудке много слизи, слизистая диффузно выражено отечна, гиперемирована. В средней трети и нижней трети очаговая атрофия по всем стенкам, единичные эрозии по 0,1-0,3 см в диаметре, перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник открыт. Выраженный бульбит.
- Заключение: Эрозивный гастрит с локализацией эрозий в антральном отделе, эзофагит, недостаточность привратника, бульбит.
Содержание
Дополнительное
обследование
- Цитограмма биоптата слизистой желудка от 21.02.13:
- Лекоцитарный гастрит, обильное обсеменение слизистой НР.
- Clo-тест наличие НР
- Заключение: Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении H. Pylori.
Содержание
осложнения
Содержание
лечение
- Режим свободный
- Диета № 1, 1а, 1б
- Медикаментозное лечение
- Санаторно-курортное лечение
Содержание
лечение
- Диета №1а. Показана при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью.
- Состав: молоко (4-5 стаканов), слизистые крупяные, например манные, молочные или из пшеничных отрубей супы с маслом; каши жидкие, протертые, молочные; яйца всмятку (2-3 раза в день) или в виде паровых омлетов; паровые суфле из тощих сортов рыбы, мяса; сливочное несоленое (70-80 г в день) или оливковое масло (добавлять к блюдам), сливки; кисели ягодные, фруктовые (некислые) и молочные, морковный, фруктовый соки, отвар шиповника, слабый чай с молоком (сахар до 50 г в день). Соль ограничить до 5-8 г (помните, что 3-5 г соли содержится в продуктах, 5-8 г - в хлебе), свободной жидкости не более 1,5 л. Дополнительно витамины А, С, группы В (В1, В2, РР). Прием пищи при постельном режиме через каждые 2-3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. При плохой переносимости молока (пучение живота, понос) его рекомендуют давать малыми количествами, разбавляя слабым чаем.