Лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните

 Лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните.

Перитонит по данным литературы  является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений таких заболеваний как аппендицит 30 - 65%, язва желудка и двенадцатиперстной кишки 7-14%, холецистит 10-12%, кишечная непроходимость 3-5%. Однако, перитонит может разыграться после операции на органах брюшной полости и причиной его возникновения могут оказаться несостоятельность швов анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, деструктивные изменения со стороны брюшных органов (острый панкреатит, некроз стенки желудка или кишечника при неверной оценке их жизнеспособности ),   инфицирование брюшной полости во время операции или неполноценная её санация у оперированных по поводу перитонита. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, до настоящего времени при перитоните сохраняются высокие показатели послеоперационных осложнений  (??). В случае генерализации инфекции и развития полиорганной недостаточности при прогрессировании аппендикулярного перитонита послеоперационная летальность достигает до 80 %. Однако, в настоящее время разработаны новые методики, позволяющие полноценно осуществлять лапароскопическую санацию   при распространенном перитоните. Из них следует отметить новые технические устройства для ирригации и аспирации брюшной полости, новые антисептические среды для ее промывания и эндоскопические приборы, позволяющие осуществлять энтеральное дренирование. В настоящее время есть научные работы, указывающие на возможность использовании лапароскопии при распространенном перитоните (Д.В Захаров 2012; С.Г. Шаповальянц 2013;) 
Таким образом,применение лапароскопическопии  исключает вероятность последующего нагноения раны, расхождения ее краев, кровотечения или эвентрации. Небольшая площадь операционного повреждения брюшины сводит к минимуму условия для развития спаечных послеоперационных осложнений. Незначительная операционная травма способствует раннему восстановлению функциональной активности тонкой кишки. Все это позволяет снизить число послеоперационных осложнений и летальность при распространенном перитоните.

Показания и противопоказания.?????

Видеолапароскопия выполняется в экстренной операционной под эндотрахеальным наркозом. С помощью иглы Вереша в брюшную полость инсуффлировается двуокись углерода.

Ревизия органов брюшной полости выполняеся в два этапа.

Первый  этап включет в себя обзорную ревизию брюшной полости с целью определения перитонита, а также предварительной оценки характера и распространенности. Обзорная ревизия производися в горизонтальном положении хирургического стола для уменьшения распространения воспалительного экссудата.

  В первую очередь осматривали брюшная полость в проекции точки пункции, затем последовательно все ее отделы. На этапе обзорной ревизии оценивался объем и характер воспалительного экссудата,  степень выраженности и локализации воспалительных изменений брюшины,  состояние тонкой кишки, степень выраженности воспаления кишечной стенки, диаметр кишки, перистальтика, наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, выраженность спаечного процесса.

Для осуществления детальной ревизии  органов брюшной полости устанавливались  дополнительные манипуляторы с учетом расположения воспалительного процесса. Введенные троакары используются не только на этапе ревизии, но и в ходе лапароскопической ликвидации источника перитонита, а также последующей видеолапароскопической санации. При проведении детальной ревизии брюшной полости оцениваются  распространенность перитонита: местный, распространенный (диффузный, разлитой), характер фибринозных наложений: нити фибрина, легко снимающиеся рыхлые наложения, плотно фиксированные наложения фибрина, источник перитонита.

После установления диагноза перитонита, характера выпота, степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта, взятия образца экссудата для бактериологического исследования целесобоазно приступить к детальной ревизии брюшной полости и определению распространенности перитонита.

Заключительным этапом лапароскопической ревизии брюшной полости является определение источника перитонита. Поиск его начинаеся в месте наиболее выраженных воспалительных изменений в брюшной полости.

После окончания ревизии брюшной полости  приступаем к ликвидации источника перитонита.

Осуществляем лапароскопическую ликвидацию источника перитонита с последующей санацией брюшной полости под контролем лапароскопа;

Лапароскопическое ушивание язвы осуществлялось наложением отдельными двухрядными швами. Для первого ряда используют рассасывающуюся крученую нитьусловным диаметром 2/0 на атравматичной игле 20-25 мм, а для второго ряда используют нерассасывающуюся   крученую нить условным диаметром 2/0 на атравматичной игле 20-25 мм. Иглу изгибают виде нита для удобства введения через троакар.

При лапароскопической аппендэктомии используюся следущие способы обработки культи червеобразного отростка: лигатурный, погруженный, аппаратный.

При лапароскопической холецистэкомии используют клипирование, при помощи клписапликатора, клипсы лесенкой или навстречу друг к другу.

После ликвидации источника перитонита приступаем к видеолапароскопической санации брюшной полости, которая осуществлялась в два этапа.

Этап 1: полная аспирация воспалительного  экссудата из брюшной полости  под контролем лапароскопа для предотвращения распространения инфицированного перитонеального экссудата на непораженные области брюшной полости, что особенно важно у больных с диффузным перитонитом.

Этап 2: промывание брюшной полости раствором антисептика.

Санация и объем раствора антисептика зависела от распространенности перитонита.

При диффузном перитоните проводися локальная санация брюшной полости промывание-аспирация только пораженных областей 2-4 л раствора антисептика., что позволяло предотвратить распространение инфицированного экссудата на соседние отделы брюшной полости. После дробной подачи небольших (100-150 мл) порций раствора антисептика производится его аспирацию. Процедуру повторяют несколько раз. При санации полости малого таза допускали кратковременное нахождение больного в положении Тренделенбурга для упрощения смещения петель тонкой кишки и достижения наилучшего обзора.

При разлитом перитоните проводится санация всех отделов брюшной полости с обработкой межпетлевых пространств, имеющихся внутрибрюшинных карманов и складок

Санация брюшной полости начинается с верхних отделов с приподнятым головным концом. Ретрактор позвоетл сместить или приподнять правую и левую доли печени и в положении Фовлера осуществить полноценную санацию над,-подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. При санации межпетлевых пространств использовается ретрактор или атравматичный зажим, позволявшие безопасно отводить петли кишки и сальник. При обработке правого и левого латерального каналов стол с пациентом незначительно наклоняли соответственно влево и вправо. При обработке малого таза допускали кратковременное положение больного с опущенным головным концом. Общий объем использованного раствора антисептика составлял 6-10 литров. Антисептика оптимальным образом способствует вымыванию гноя и фибрина из отлогих мест и межпетлевых пространств.

По  окончании санации производся повторное взятие образца выпота для бактериологического исследования. В конце операции с целью эвакуации остаточной жидкости осуществляли дренирование полости малого таза , через контрапертуру в правой подвздошной области. В случаях лапароскопического ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы и выполнения лапароскопической холецистэктомии дренируют через контрапертуру в правом мезогастрии устанавливали к Винслову отверстию.

После завершения санации производится повторный осмотр брюшной полости в аналогичной последовательности с целью выявления возможных дефектов или осложнений лапароскопической операции. Тогда же решается вопрос о необходимости повторных санационных вмешательств под контролем лапароскопа. Показаниями для этого служат:  выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины, обширные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения с множественными фиксированными наложениями фибрина/ гнойный характер перитонеального экссудата с предполагаемой бактериальной контаминацией свыше 104 КОЕ/мл, мангеймский перитонеалъный индекс, превышающий 20 баллов.

Санационную релапароскопию выполняют через 24 ч от предыдущей операции под ЭТН. Карбоксиперитонеум накладывали через установленный ранее в полость малого таза дренаж, для проведения первого троакара применяли 10-мм атравматичный проводник, вводимый параумбиликально через предыдущий.

Лапароскопический доступ производится в горизонтальном положении хирургического стола сначала панорамный, а затем детальный осмотр брюшной полости с целью контроля области ликвидации источника перитонита (состоятельность ушитой язвы, культи червеобразного отростка или пузырного протока,) и оценки динамики местных проявлений перитонита (характер и количество экссудата, выраженность и распространенность воспалительных изменений брюшины, степень выраженности пареза тонкой кишки). При помощи манипуляторов разделятся формирующиеся рыхлые сращения в брюшной полости, производится посев, полностью отсасывается экссудат, после чего выполняют повторную санацию брюшной полости по вышеописанной методике. Операция заканчивалась коррекцией расположения дренажей и повторным взятием материала для бактериологического анализа.

Вопрос  о завершении курса программированных  релапароскопий решается в каждом случае индивидуально, основываясь на визуальных данных о состоянии брюшной полости, клиническом течении заболевания и последних микробиологических данных. К местным признакам, позволяющим закончить повторные санационные лапароскопические вмешательства, относится:  серозный характер экссудата в объеме не более 300мл,  отсутствие фибринозных наложений на петлях кишки,  уменьшение отечности и гиперемии брюшины,  наличие перистальтики тонкой кишки, микробный индекс посева, взятого на предыдущей операции, менее 105 КОЕ/мл.

В послеоперационном периоде всем больным проводится комплексная интенсивная терапия, направленная на дезинтоксикацию, коррекцию водно-электролитных расстройств, профилактику тромбэмболических, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений. Важным компонентами консервативного послеоперационного ведения больных считется рациональная антибиотикотерапия, мероприятия, направленные на восстановление функциональной активности тонкой кишки, а также купирование болевого синдрома.

Парентеральное  введение антибиотиков начинется еще на дооперационном этапе в ходе подготовки к оперативному вмешательству или во время операции. Учитывая полимикробный характер перитонеального выпота, главным принципом является назначение препаратов широкого спектра действия. Начиная с 3 суток после операции прием антибактериальных препаратов корректировался в зависимости от полученных результатов чувствительности микрофлоры.

Для профилактики и лечения имеющегося пареза тонкой кишки у больных  используются комплекс консервативных мероприятий, включающий, стимуляцию моторной активности кишки.

(Адекватное  обезболивание - наркотические анальгетики .

Дренажи из брюшной полости удаляются на 3-6 сутки после операции в зависимости от динамики отделяемого и объема оперативного вмешательства.

 
В последнее время разработаны новые методики, позволяющие полноценно осуществлять лапароскопическую санацию   при распространенном перитоните. Из них следует отметить новые технические устройства для ирригации и аспирации брюшной полости, новые антисептические среды для ее промывания и эндоскопические приборы, позволяющие осуществлять энтеральное дренирование:

1. Ирригатор-аспиратор (WISAP Aqua-Purator 1610) -  устройство для санации гнойных полостей состоит из трубки и выполнено с возможностью введения через троакар. Трубка в дистальной части снабжена циркулярной бороздой, на которую сверху одевается насадка, представляющая собой полую сферическую емкость с цилиндрическим рукавом. На конце рукава имеется кольцевидное утолщение для фиксации его в циркулярной борозде. Сферическая емкость отформована из эластичного материала и имеет на себе очистительные ворсинки, расположенные под углом 90 градусов к поверхности следующим образом: одна ворсинка на полюсе, часть ворсинок по линии экватора, расположенного на середине расстояния между полюсами, и остальные ворсинки на середине расстояния между экватором и полюсами, а также щелевидные клапаны между ворсинками по линиям их расположения. Проксимальная часть трубки заключена в корпус и выступает из него на 30-40 мм. В корпусе на трубке расположено червячное колесо, образующее червячную пару с червяком, вал которого выступает из корпуса и соединяется с электродвигателем, вращающим трубку, на проксимальную выступающую часть которой надевается с фиксацией на корпусе штуцер, соединенный шлангом с насосом. Технический результат - эффективная санация абсцессов любой локализации, особенно при наличии полости сложной формы, густого детрита, гнойно-некротических наложений на стенках. 3 з. п. ф-лы, 1 ил.

Техническим результатом изобретения  является повышение эффективности  санации гнойных полостей.

Технический результат достигается  тем, что имеется вращающаяся  полая металлическая или пластмассовая  трубка диаметром 5 мм с циркулярной  бороздой глубиной 1 мм на дистальной части  в 10 мм от торцевого отверстия. Проксимальная  часть трубки заключена в корпус, причем трубка в проксимальном направлении  длиннее корпуса и имеет червячное  колесо, которое, являясь частью червячной  пары, передает вращение от электродвигателя через червяк с валом. Электродвигатель помещен в корпус рукоятки, присоединяющейся посредством замка к устройству, и позволяет регулировать скорость вращения трубки от 0 до 100 об/мин. На проксимальную часть трубки и корпуса одевается штуцер с сальником, который подсоединен к насосу, подающему под давлением жидкость. На дистальную часть с фиксацией в циркулярной борозде одевается насадка, представляющая собой полую сферическую емкость, отформованную из эластического материала, например силикона, диаметром 10 мм с цилиндрическим рукавом длиной 10 мм, имеющим на проксимальном конце кольцевидное утолщение для фиксации его в циркулярной борозде трубки устройства. Поверхность насадки снабжена 17 очистительными ворсинками длиной 4 мм и толщиной 0,7 мм, которые расположены под углом 90 градусов к поверхности насадки следующим образом: 6 штук по экватору на равном расстоянии друг от друга; по 5 штук на середине расстояния между экватором и полюсами, также на одинаковом расстоянии друг от друга, и 1 на дистальном полюсе. Между ворсинками по линии их расположения имеются 16 щелевидных клапанов, через которые разбрызгивается подаваемая под давлением жидкость.