Автор работы: Пользователь скрыл имя, 26 Января 2014 в 11:15, реферат
Цель данной работы заключается в лечении аритмий на догоспитальном этапе.
Отсюда следуют задачи:
- Проанализировать этиологию и патогенез;
- Рассмотреть фармакотерапию;
- Показать электроимпульсную терапию;
Введение 2
1. Этиология и патогенез 3
2. Лечение наджелудочковых пароксизмальных тахикардий с узким комплексом QRS на догоспитальном этапе 9
3. Электроимпульсная терапия. 12
4. Фармакотерапия. 15
5. Наблюдение и анализ лечения на догоспитальном этапе 16
Заключение 18
Литература 19
Содержание
Аритмии – это нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения вызывают развитие блокад сердца.
Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных видов нарушений, их частота не поддается точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов создаются условия для развития нарушений сердечного ритма, становящихся иногда основным проявлением в клинической картине заболевания, как, например, при тиреотоксикозе, ИБС. Аритмии осложняют течение многих сердечно–сосудистых заболеваний.
Предсердная экстрасистолия может быть проявлением заболевания сердца и легких. Наличие предсердных экстрасистол повышает риск НЖТ, но обычно не требует антиаритмического лечения. Если риск НЖТ высок, например, при митральном пороке, то профилактически можно назначить препараты, позволяющие контролировать ЧСС.
Стойкая или постоянная ФП увеличивает длительность пребывания в стационаре в связи с повышением частоты инсульта. При стабильной гемодинамике проводить кардиоверсию в целях подготовки к операции не нужно. Для контроля ЧСС в операционном периоде применяют инфузиюбета–блокаторов или антагонистов кальция, поддерживая ЧСС<100 в мин.
Актуальность темы: таким заболеванием в наше время страдают не только люди в пожилом возрасте, но и молодые люди. Для того, чтобы уменьшить число больных, необходимо заниматься профилактикой, т.е. регулярно заниматься гимнастикой. Но если же человек болен, то для лечения требуется индивидуальный подход к каждому больному.
Цель данной работы заключается в лечении аритмий на догоспитальном этапе.
Отсюда следуют задачи:
- Проанализировать этиологию и патогенез;
- Рассмотреть фармакотерапию;
- Показать электроимпульсную терапию;
- Рассмотреть противопоказания к применению дигоксина.
Остро возникшие нарушения ритма и проводимости сердца аритмии могут осложнять течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), гипертонической болезни, ревматических пороков сердца, гипертрофической, дилатационной и токсической кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. Иногда нарушения ритма сердца развиваются вследствие существования врожденных аномалий проводящей системы сердца (дополнительные атриовентрикулярные соединения у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, двойные пути проведения в АВ соединении у больных с реципрокной АВ узловой тахикардией).
Причиной развития аритмий могут быть врожденные и приобретенные нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков сердца, так называемые синдромы удлиненного интервала Q – T (синдромы Джервелла-Ланга-Нильсена, синдром Романо-Уорда, синдром Бругада). Аритмии нередко возникают на фоне расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмических препаратов - хинидина, амиодарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина, а также приемом алкоголя, наркотиков и галлюциногенов (кокаин, амфетамины и т.д.) или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма
В основе возникновения нарушений ритма сердца могут лежать любые электрофизиологические механизмы, включая нарушения автоматизма (ускоренный нормальный автоматизм, патологический автоматизм), циркуляцию волны возбуждения (микро и макро re-entry) как в анатомически обусловленных структурах миокарда (трепетание предсердий, синдром WPW, двойные пути проведения в АВ соединении, некоторые варианты желудочковой тахикардии), так и в функционально обусловленных структурах миокарда (фибрилляция предсердий, некоторые виды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков), триггерную активность в виде ранних и поздних постдеполяризации (torsades de pointes, экстрасистолия).
Клиническая картина,
классификация и
На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не требующие.
1. Утилитарная
классификация нарушений ритма.
Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии |
Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии |
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ |
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ |
-Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия. -Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (синдром WPW и другие варианты синдромов преждевременного возбуждения желудочков). - Пароксизмальная форма фибрилля длительностью менее 48 часов вне зависимости от наличия признаков острой левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда -Пароксизмальная форма фибрилл длительностью более 48 часов, сопровождающаяся тахисистолией желудочоков и клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). - Устойчивая (персистирующая) формафибрилля - Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). -Пароксизмальная форма трепета - Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 часов, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). |
- Синусовая тахикардия. - Наджелудочковая (в
т. ч. предсердная) -Пароксизмальная форма фибрилл -Устойчивая (персистирующая) формафибрилля -Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). -Пароксизмальная форма трепета
|
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ |
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ |
-Фибрилляция желудочков. -Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия. -Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в т.ч. torsades de pointes, типа «пируэт») -Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда. - Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда.
|
-Желудочковая экстрасистолия. -Замещающие ритмы
(ускоренный -Реперфузионные аритмии
после успешной |
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ |
НАРУЩЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ |
-Дисфункция синусового
узла (синдром слабости синусового
узла) с синкопальными состояниями,
приступами Морганьи-Эдемса- -АВ блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту. - Полная AV-блокада с
синкопальными состояниями, |
-Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса -АВ блокада I степени -АВ блокада II степени
без синкопальных состояний и
приступов Морганьи-Эдемса- -Полная AV-блокада с
ЧСС > 40 ударов в 1 минуту без
синкопальных состояний и - Моно-, би-, и трифасцикуряные блокады ножек пучка Гиса. |
Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.
Окончательный диагноз характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливается на основании ЭКГ.
Таблица 2. ЭКГ-критерии
диагностики нарушений
Аритмия |
Картина на ЭКГ |
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ ORS: Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.
Ортодромная пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных пердсердно-желудочковых путей проведения (различные варианты синдрома WPW).
Пароксизмальная форма трепетания предсердий.
Пароксизмальная2 форма |
Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с), на стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него. Зубцы Р могут быть выявлены при регистрации чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с.
Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Возможность идентификации зубцов Р на стандартной ЭКГ зависит от частоты ритма. При ЧСС < 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ, при этом они располагаются позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.
Комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с.). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляются пилообразные «волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III, aVF и V1 с частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы узкие (менее 0,12 с). Ритм сердца может быть как правильным (при AV-проведении от 1:1 до 4:1 и более) или неправильным, если AV-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в 1 мин.
Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с.) Отсутствуют зубцы Р, выявляются "волны фибрилляции предсердий" - крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы RR различны. |
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСОМ QRS |
|
Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия с аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса |
Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с), на стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него. Зубцы Р могут быть выявлены при регистрации чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с. |
Антидромная пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных пердсердно-желудочковых путей проведения (синдром WPW). |
Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с). На стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются с желудочковым комплексом. Однако они могут выявляться при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с. |
Пароксизмальная формафибрилляц |
Ритм неправильный, ЧСС может достигать 250 – 280 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с). На стандартной ЭКГ, также как и на чреспищеводной ЭКГ, зубцы P не идентифицируются. На чреспищеводной ЭКГ могут регистрироваться «волны фибрилляции предсердий». |
Пароксизмальная форма трепетания предсердий на фоне манифестирующего синдрома WPW |
Ритм правильный, ЧСС может достигать 300 в минуту, комплексы QRS широкие, деформированные (более 0,12 с). На стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются. При регистрации чреспищеводной ЭКГ могут регистрироваться «волны трепетания предсердий» (волны F) перед комплексами QRS в отношении 1:1 с интервалом P-R менее 0,1 с. |
Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия |
Аритмия, длительностью более 30 секунд, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 100 до 250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках. |
Устойчивая пароксизмальная полиморфная желудочковая тахикардия (в т. ч. типа «пируэт», torsades de pointes) |
Аритмия, длительностью более 30 секунд, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 100 до 250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала QT. Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. |
Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда |
Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляются три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30 секунд . |
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ -частая, парная, политопная в острейшей фазе инфаркта миокарда |
Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ регистрируются внеочередные комплексы QRS, которые расширены (более 0,12 с), деформированны, и имеют дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать. |
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса |
На стандартной ЭКГ характеризуется появлением выраженной синусовой брадикардии (менее 50 в минуту) или эпизодами остановки синусового узла длительностью более 3 секунд
с периодами замещающего ритма
в виде различных брадиаритмий либо
тахиаритмий (синдром брадикардии- |
АВ блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса |
Тип Мобитц I с периодами
Венкебаха-Самойлова Тип Мобитц II характеризуется
отсутствием изменений |
Полная AV-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса |
Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило сопровождается выраженной брадикардией. |
При анализе клинической картины пароксизмальных
нарушений сердечного ритма врач скорой
помощи должен получить ответы на следующие
вопросы:
1) Есть ли в анамнезе
заболевания сердца, щитовидной
железы, эпизодов нарушений ритма
или необъяснимых потерь
2) Какие лекарственные
средства пациент принимал в
последнее время. Некоторые
Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с целью купирования нарушений ритма препаратов. Так, если пациенту традиционно помогает одно и то же лекарственное средство, имеются достаточно вески основания предполагать, что оно окажется эффективным и на сей раз. Кроме того, в затруднительных диагностических случаях уточнить характер нарушений ритма можно ex juvantibus. Так, при тахикардии с широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует, скорее, в пользу желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, в пользу тахикардии узловой.
3) Есть ли ощущение
сердцебиения или перебоев в
работе сердца. Уточнение характера
сердцебиения позволяет до
4) Как давно возникло
ощущение аритмии. От
5) Не было ли обмороков,
удушья, боли в области сердца,
непроизвольного
Алгоритм действий при пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (синдром WPW) на догоспитальном этапе.
Врачебная тактика при пароксизме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с узким комплексом QRS определяется стабильностью гемодинамики пациента. Устойчивое (более 30 минут) снижение систолического АД ниже 90мм Hg., развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, возникновние тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электрической кардиоверсии.
Вагусные пробы.
На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.
Проведение вагусных проб противопоказано
при наличии острого
Указанные приемы помогают
не всегда. При мерцании и трепетании
предсердий они вызывают преходящее
снижение частоты сердечных сокращений,
а при желудочковой тахикардии вообще
неэффективны. Одним из дифференциально-
Фармакотерапия.
При неэффективности вагусных проб,
для купирования на догоспитальном
этапе наджелудочковых
- блокаторы (в частности