Лечение кровотечения во второй половине беременности

Лечение кровотечения  во второй половине беременности

    В  акушерской практике кровотечения  продолжают оставаться наиболее  серьезной проблемой, так как  среди причин материнской смертности  они составляют 20–25 %. Кровотечения  при беременности и во время  родов занимают одно из ведущих  мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных  заболеваний у женщин. Часто они  являются причиной последующей  стойкой инвалидизации женщин, развития  у них астеновегетативных, нейроэндокринных  синдромов, миокардитического кардиосклероза  и других заболеваний.

      Анализ случаев материнской смертности  от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было  избежать не только смерти  матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения  своевременно и в полном объеме  проводят профилактические и  лечебные мероприятия. Однотипные  ошибки повторяются из года  в год, поэтому акушерские кровотечения  можно назвать организационно-профессиональной  проблемой, поскольку благоприятное  окончание родов для матери  и новорожденного при маточных  кровотечениях, сохранение в последующем  репродуктивного здоровья женщины  обусловлено прежде всего четкой  организацией неотложной помощи  и профессионализмом медицинского  персонала. Кроме чисто медицинских  аспектов проблема маточных кровотечений  имеет также большое экономическое  значение, так как их лечение  связано со значительными материальными  затратами.

    По  определению, кровотечением второй  половины беременности называется  вагинальное кровотечение, возникшее  с 22-й недели гестации до срока  родов.

    Частота  кровотечений второй половины  беременности составляет в 2–5 % всех  беременностей. Причинами кровотечений  являются:

— предлежание  плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %;

— преждевременная  отслойка нормально расположенной  плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;

— неклассифицированное  кровотечение — 35 %;

— повреждения  родовых путей — 5 %.

 

 
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ 

 

   

 

 

 

 

 

    

    

   

     Предлежание плаценты (placenta praevia) —  осложнение беременности, при котором  плацента располагается в нижнем  сегменте матки ниже предлежащей  части плода, полностью или частично  перекрывая внутренний зев шейки  матки. При физиологической беременности  нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание  плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди  всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной  патологии связано с появлением  более точной трансвагинальной  УЗ-диагностики. На ранних сроках  беременности низкое предлежание  плаценты может быть обнаружено  примерно в 30 % случаев, и только  в 0,3 % оно сохраняется до срока  родов.

Алгоритм обследования  при поступлении беременной с  кровотечением в стационар:

 

— уточнение  анамнеза;

— оценка  общего состояния, объема кровопотери;

— общеклиническое  обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);

— внешнее  акушерское обследование;

— обследование  шейки матки и влагалища при  развернутой операционной при  помощи зеркал для исключения  таких причин кровотечения, как  полип, рак шейки матки, разрыв  варикозного узла, оценка выделений;

— дополнительные  методы обследования (УЗИ) по показаниям  при отсутствии необходимости  срочного родоразрешения.

 

Лечение

 

Тактика лечения  зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения  пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой  кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов  геморрагического шока, дистресса  плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при  беременности до 37 недель рекомендована  выжидательная тактика.

2. При остановке  кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель  выжидательной тактики — пролонгирование  беременности до срока жизнеспособности  плода.

3. При прогрессирующем  кровотечении, которое становится  неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается  симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от  срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо  срочное родоразрешение.

 

Лечение. Клинические  варианты.

 

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического  шока, дистресса плода, срок беременности  до 37 недель:

— госпитализация;

— токолитическая  терапия по показаниям;

— ускорение  созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);

— мониторное  наблюдение за состоянием беременной  и плода.

При прогрессировании  кровотечения более 250 мл — родоразрешение  путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря  значительная (более 250 мл) при недоношенной  беременности — независимо от  степени предлежания необходимо  срочное кесарево сечение.

 

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности  — при условии развернутой  операционной уточняется степень  предлежания:

— в случае  частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических  оболочек и при головном предлежании  плода, активных сокращениях матки  выполняется амниотомия. При прекращении  кровотечения роды проводятся  через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м  введение 10 ЕД окситоцина, тщательное  наблюдение за сокращением матки  и характером выделений из  влагалища. При возобновлении кровотечения  — кесарево сечение;

— при полном  или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется  кесарево сечение;

— при неполном  предлежании, мертвом плоде возможна  амниотомия, при прекращении кровотечения —  родоразрешение через естественные  родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности  независимо от степени предлежания  — требуется срочное кесарево  сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи  УЗИ, без кровотечения — госпитализация  до срока родоразрешения, кесарево  сечение при сроке 37–38 недель.

В раннем  послеродовом периоде необходимо  тщательное наблюдение за состоянием  роженицы. При возобновлении кровотечения  после операции кесарева сечения  и достижения величины кровопотери  более 1 % от массы тела требуются  срочная релапаротомия, экстирпация  матки без придатков, при необходимости  — перевязка внутренних подвздошных  артерий специалистом, который владеет  этой операцией.

 

Осложнения, возникающие  у женщин при предлежании плаценты

 

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек  как результат массивной кровопотери  и длительной гипотензии.

2. Сильное послеродовое  кровотечение, так как плацента  расположена в нижнем сегменте  матки, мышечная оболочка которого  выражена слабо, мышечные сокращения  недостаточны для остановки кровотечения.

3. Приращение  плаценты, так как в нижнем  сегменте толщина эндометрия  недостаточна для инвазии трофобласта.

 

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ  ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ  ПЛАЦЕНТЫ 

 

  

 

 

 

 

     Преждевременная отслойка нормально  расположенной плаценты — это  отслоение плаценты, расположенной  в верхнем сегменте матки, во  время беременности или в І–ІІ  периодах родов. Частота отслойки  составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества  родов, или 1–2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской  смертности.

Лечение

 

Необоснованно  запоздалое родоразрешение приводит  к гибели плода, развитию матки  Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического  шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной  функции женщины.

1. В случае  прогрессирующей преждевременной  отслойки плаценты во время  беременности или в первом  периоде родов, при появлении  симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса  плода независимо от срока  беременности требуется срочное  родоразрешение путем кесаревого  сечения. При наличии признаков  матки Кювелера — экстирпация  матки без придатков.

2. Восстановление  величины кровопотери, лечение геморрагического  шока и ДВС-синдрома.

3. В случае  непрогрессирующей отслойки плаценты  возможно динамическое наблюдение  при недоношенной беременности  до 34 недель (проведение терапии  для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное  дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится  мониторное наблюдение за состоянием  беременной и плода, КТГ, УЗИ в  динамике.

 

Особенности  кесаревого сечения

 

— предшествующая  операции амниотомия (если есть  условия);

— обязательная  ревизия стенок матки (в особенности  внешней поверхности) с целью  исключения маточно-плацентарной  апоплексии;

— в случае  диагностирования матки Кювелера  — экстирпация матки без придатков;

— при небольшой  площади апоплексии (2–3 очага диаметром 1–2 см или один до 3 см) и способности  матки к сокращению, отсутствии  кровотечения и признаков ДВС-синдрома  при необходимости сохранить  детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается  вопрос о сохранении матки. Хирурги  наблюдают некоторое время (10–20 мин) при открытой брюшной полости  за состоянием матки и при  отсутствии кровотечения дренируют  брюшную полость для контроля  гемостаза. Такая тактика в исключительных  случаях допускается лишь в  учреждениях, в которых имеется  круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;

— в раннем  послеоперационном периоде необходимо  тщательное наблюдение за состоянием  роженицы.

 

Тактика при  отслойке плаценты в конце  І или во ІІ периоде

 

— необходима  немедленная амниотомия, если околоплодный  пузырь целый;

— при головном  предлежании плода — наложение  акушерских щипцов;

— при тазовом  предлежании — экстракция плода  за тазовый конец;

— при поперечном  положении второго плода из  двойни выполняется акушерский  поворот с экстракцией плода  за ножку. В некоторых случаях  более надежным будет кесарево  сечение;

— ручное  отделение плаценты и удаление  последа;

— сократительные  средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг  мизопростола (ректально);

— тщательное  динамическое наблюдение в послеродовом  периоде;

— восстановление  величины кровопотери, лечение геморрагического  шока и ДВС-синдрома.

 

Разрыв матки 
 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

     Во второй половине беременности  к причинам акушерских кровотечений  кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки  в результате наличия рубца  на матке после консервативной  миоэктомии, кесарева сечения, или  в результате деструирующего  пузырного заноса и хориоэпителиомы.

Лечение

 

        Лечение разрывов шейки матки  должно заключаться в их зашивании  сразу же после родов. Если  разрыв сопровождается сильным  кровотечением, выжимают послед  и приступают к наложению швов. Зашивание разрыва шейки производится  с соблюдением строгой асептики. Шейка  матки обнажается с помощью  влагалищных зеркал и захватывается  пулевыми щипцами за переднюю  и заднюю губу, низводится по  возможности наружу и оттягивается  в сторону, противоположную расположению  разрыва. Первый шов накладывают  на верхний угол раны, захватывая  в шов всю толщу ткани влагалищной  части шейки матки, за исключением  слизистой цервикального канала. Для швов используют кетгут  № 3-4 и круто изогнутые режущие  иглы. При невозможности сразу  наложить первый шов на верхний  угол раны, накладывают 1-2 шва возможно  ближе к верхнему углу разрыва  и затем, потягивая за нити  этих швов, зашивают и самый  верхний угол разрыва. Вкол и  выкол иглы на каждой стороне  разрыва делается на расстоянии 0,5 – 1 см от края, чтобы швы  при затягивании не прорезывались. Зашивание разрыва приводит к  остановке кровотечения, препятствует  развитию параметрита, который часто  возникает при незашитом разрыве. Кроме того, незашитые разрывы  сопровождаются в последующем  развитием эндоцервицита, эрозий  и эктропионов шейки матки.

       При разрывах шейки матки, распространяющихся  выше внутреннего зева или  сопровождающихся обширным кровоизлиянием  в параметральную клетчатку, через  влагалище очень трудно произвести  зашивание разрыва и надежно  остановить кровотечение. Поэтому  в подобных случаях наиболее  целесообразным является применение  чревосечения, при котором можно  надежно остановить кровотечение, удалить гематому и затем произвести  зашивание разрыва.

Список литературы

 

• Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айдамазана, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР –Медиа, 2013. – 1200с.
• Грищенко О. В., Лахно И. В., Пак С. А. и др. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – Т. 13. - №1. – С. 18-22.
• Каткова Н. Ю., Панова Т. В., Ильина Н. Н. // Гинекология. – 2006. – Т.8. - №2. – С. 51 – 54.
•  Мурашко Л. Е. Плацентарная недостаточность // Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. – М., 2003. – С. 38 – 45.
•  Савельева Г. М., Шалина Р. И., Каримова З. М. и др. // Акуш. и гин. – 2002. - №3. – С. 10 -15.
• Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Тимохина Т. Ф. // Вопр. гин. акуш. и перинатол. – 2003. - Т. 2. - №2. – С. 53 -63.