Лечение пневмонии

                                      План:

 

1. Введение…………………………………………..

 

 

2. Выбор места лечения……………………………………

 

 

3. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов………

 

 

4. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                          Введение.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных  условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и "свежими" очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Накопленные к настоящему времени данные служат основой для  периодического обновления национальных рекомендаций по ведению больных  с ВП. Основная цель клинических  рекомендаций – улучшение диагностики  и качества лечения больных с  ВП в амбулаторной практике и стационаре. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   Выбор места лечения.

Первая задача, которую  необходимо решить, это определение  места лечения пациента. От степени  тяжести заболевания зависит  объем различных лечебно-диагностических  мероприятий. 
 
Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы:  
1) пневмонии, не требующие госпитализации, 
2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,  
3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.  
 
Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%. 
 
Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.  
 
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:  
Возраст > 70 лет;  
Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ) ; 
Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней ; 
Снижение уровня сознания ; 
Возможная аспирация ; 
Частота дыхания > 30 в минуту ; 
Нестабильная гемодинамика ; 
Сепсис или метастатическая инфекция ; 
Вовлечение в процесс нескольких долей легкого ; 
Значительный плевральный выпот ; 
Образование полостей ; 
Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз ( > 20,000 клеток/мм3) ; 
Анемия (гемоглобин < 90 г/л) ; 
Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л) ;br> Социальные проблемы [8].  
 
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии: 
Острая дыхательная недостаточность: 
гипоксемия (PaO₂ / FiO₂ < 250 мм рт.ст. < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);  
признаки утомления диафрагмы;  
потребность в искусственной вентиляции легких  
Нестабильная гемодинамика: шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);  
потребность в вазопрессорах более 4 часов;  
диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)  
Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа  
ДВС-синдром  
Менингит  
Кома.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации  по лечению амбулаторных пациентов.

Диагностический минимум обследования. 
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: 
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; 
• общий анализ крови. 
Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и для решения вопроса о госпитализации. 
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В). 
 
Выбор стартовой антибактериальной терапии 
Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. 
В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А). 
Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию  и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: 
– ХОБЛ; 
– сахарный диабет; 
– застойная сердечная недостаточность; 
– хроническая почечная недостаточность; 
– цирроз печени; 
– алкоголизм, наркомания; 
– дефицит массы тела. 
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). 
Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогдикозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей. 
 
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях 
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемый низкий комплайенс при приеме пероральных препаратов, отказ или невозможность своевременной госпитализации). У молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний может применяться цефтриаксон внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином. 
 
Критерии эффективности антибактериальной терапии 
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик (категория доказательств С). 
 
Продолжительность антибактериальной терапии 
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами. 
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП: 
– температура <37,5°С; 
– отсутствие интоксикации; 
– отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); 
– отсутствие гнойной мокроты; 
– количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; 
– отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D). 
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D). 
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации  по лечению госпитализированных  пациентов.

Диагностический минимум обследования. 
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств В и С): 
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 
• общий анализ крови; 
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты); 
• микробиологическая диагностика: 
– микроскопия мазка, окрашенного по Граму; 
– культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам; 
– исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен). 
При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (РО₂, РСО₂) для уточнения потребности в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (категория доказательств А). При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (категории доказательств С и D). 
 
Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОРИТ 
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОРИТ). 
Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А). 
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ. 
 
Выбор стартовой антибактериальной терапии 
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В). 
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II-III поколения По данным ряда исследований, наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре (категория доказательств С), что делает оправданным применение комбинированной терапии – β-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). 
Согласно результатам ряда клинических исследований ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией цефуроксимом в сочетании с эритромицином, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции. (Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст >65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая терапию системными глюкокортикоидами; факторы риска энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия; факторы риска P. aeruginosa: «структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия глюкокортикоидами (преднизолон >10 мг/сут), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение). 
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП. 
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП. 
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). 
 
Критерии эффективности антибактериальной терапии 
Первоначальная оценка эффективности должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. 
Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии. При неэффективности терапии β-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) – категория доказательств С. 
При неэффективности антибактериальной терапии на II этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы XI-XII). 
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования: 
• общий анализ крови: при поступлении, на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии; 
• биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, креатинин, мочевина) при поступлении и через неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении; 
• исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении) ежедневно до нормализации показателей; 
• рентгенографию органов грудной клетки при поступлении и через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки. 
 
Продолжительность антибактериальной терапии 
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями – от 14 до 21 дня (категория доказательств С). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных хинолонов (категория доказательств С). 
 
Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП: 
• температура <37,5°С; 
• отсутствие интоксикации; 
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); 
• отсутствие гнойной мокроты; 
• количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; 
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции. 
Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению антибиотикотерапии. Однако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом (см. раздел XII). 
 
Ступенчатая антибактериальная терапия ВП 
Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. 
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной к ним устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следующие критерии: 
• нормальная температура тела (<37,5°С) при двух измерениях с интервалом 8 ч; 
• уменьшение одышки; 
• отсутствие нарушения сознания; 
• положительная динамика других симптомов заболевания; 
• отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте; 
• согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение. 
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения. Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/ клавуланат, кларитромицин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин > амоксициллин; цефотаксим, цефтриаксон > амоксициллин/клавуланат).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   Список литературы:

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике   "Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии". Выпуск 2. Смоленск: МАКМАХ, 2007 г. - 608 c. http://health-ua.com/articles/2705.html