Лимфома Ходжкина. Неходжкинские лимфомы. Лимфаденопатии

Государственное Бюджетное Общеобразовательное  Учреждение  Высшего Профессионального  Образования « Оренбургская государственная  медицинская академия» Министерство здравоохранения и социального  развития.

 

Зав.каф. д.м. н. проф. Галин П.Ю.

Преподаватель – асс.  Бешенцева  И.М.

 

 

 

 

       Реферат

 

 

           «Лимфома Ходжкина. Неходжкинские лимфомы.

Лимфаденопатии.»

 

 

 

 

Выпонила: интерн  6 гр. Болодурина О.А.

 

 

 

           

Оренбург 2013г.

 

Классификация ВОЗ опухолей лимфоидной ткани (2001 г.)

 

Лимфомы

• В-клеточные опухоли
• Неходжкинскиелимфомы
• Хроническийлимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов
• В-пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны
• Волосатоклеточный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• МакроглобулинемияВальденстрема
• Болезни тяжелых цепей
• Болезнь α-тяжелых цепей
• Болезнь γ-тяжелых цепей
• Болезнь µ-тяжелых цепей
• Плазмоклеточная миелома (множественная миелома)
• Солитарная костная плазмоцитома
• Внекостнаяплазмоцитома
• Экстранодальнаялимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома)
• Нодальнаялимфома из клеток маргинальной зоны
• Фолликулярная лимфома
• Первичная кожная центрофолликулярнаялимфома
• Лимфома из клеток мантии
• Диффузная крупноклеточная В-клеточнаялимфома, неспецифицированная
• Крупноклеточная В-клеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами
• Лимфоматоидныйгранулематоз
• Первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточнаялимфома
• Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточнаялимфома
• ALK+ крупноклеточная В-клеточнаялимфома
• Плазмобластнаялимфома
• Первичная экссудативная лимфома
• ЛимфомаБеркитта
• В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и лимфомойХоджкина
• ЛимфомаХоджкина
• Нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфомаХоджкина
• Классическая лимфомаХоджкина
• ЛимфомаХоджкина, вариант нодулярный склероз
• ЛимфомаХоджкина, вариант, богатый лимфоцитами
• ЛимфомаХоджкина, смешанноклеточный вариант
• ЛимфомаХоджкина, вариант с лимфоидным истощением
• Т/NK-клеточные опухоли
• Лейкемические варианты
• Т-клеточный  пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный гранулярный лимфоцитарный лейкоз
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз
• Т-клеточнаялимфома/лейкоз взрослых
• Системное вирус Эпштейн-Барр-позитивное Т-клеточноелимфопролиферативное заболевание детского возраста
• Гидрооспенновидно-подобная лимфома
• Экстранодальные варианты
• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
• Ассоциированная с энтеропатиейТ-клеточнаялимфома
• ГепатоспленическаяТ-клеточнаялимфома
• Подкожная панникулит-подобная Т-клеточнаялимфома
• Кожные варианты
• Грибовидный микоз
• Синдром Сезари
• Первичные кожные CD30-позитивные Т-клеточныелимфомы
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома
• Лимфоматоидныйпапулез
• Первичная кожная γδТ-клеточнаялимфома
• Нодальные варианты
• Периферическая Т-клеточнаялимфома, неуточненная
• АнгиоиммунобластнаяТ-клеточнаялимфома
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-позитивная
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная

 

 

Лимфома Ходжкина

 

 

Лимфома Ходжкина  (синонимы:  лимфогранулематоз,  болезнь Ходжкина,  злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

 

Эпидемиология ЛГМ В России заболеваемость составляет от 1,7 до 2,5 случаев на 100000 населения. Преобладают среди заболевших мужчины. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15%.У детей и подростков наблюдается двугорбая кривая заболеваемости: первый пик в 4—6 лет второй в 12—14 лет. В целом для населения характерны два типа пика заболеваемости: между 15 и 35 годами и старше 50 лет.

 

Теории  возникновения лимфогранулематоза (ЛГМ):

 

Вирусная - лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского- Рида-Штейнберга находят генетический материал этого вируса, обладающего иммунодепрессивными свойствами.

Генетическая - Существует семейная форма лимфогранулематоза, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности. Вероятность возникновения заболевания возрастает при иммунодефицитах (приобретенных и врождённых), аутоиммунных заболеваниях.

Иммунологическая - В основе лежит предложение о возможности переноса малых лимфоцитов матери в тело плода и развитие в организме реакции по типу “Трансплантат против хозяина”.

 

Патологическая  анатомия

 

Обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми. Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз. Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

• Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
• Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
• Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов,фибробластов.
• Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

 

Клиника:

 

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные лимфатические  узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают  боли в увеличенных лимфатических  узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже - болями за  грудиной.

В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией (малокровием).

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой-второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфоме Ходжкина наблюдается редко.

Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.

Как правило, это признак  специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом  с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами  в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация  заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических  вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется  болями, рентгенологическая диагностика  обычно запаздывает. В единичных  случаях поражение кости может  стать первым видимым признаком  лимфогранулематоза.

Специфическое поражение  костного мозга может обусловить снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов  в крови, анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени из-за больших  компенсаторных возможностей этого  органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в  связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических  узлов. Однако в отдельных случаях  встречается  поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.

Иногда встречаются поражения  центральной нервной системы, главным  образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные  неврологические расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты  при лимфоме Ходжкинаразнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают специфические поражения кожи опухолью.Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидной железу, мягкие ткани.

Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется индометацином или бутадионом.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды  лихорадки и указывают на тяжелое  течение заболевания. Часто одним  из симптомов заболевания является похудание.

Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного лимфомой Ходжкина, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Таким образом,

• Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.
• Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.
• Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.
• Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии.
• Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.
• Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

Инфекции

Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются  инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются  химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место  занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз    и     криптококковый  менингит.  Токсоплазмоз      и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

 

Классификации:

 

 Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина.

 ВОЗ классификация  (1999 г.) выделяет 5 морфологических вариантов 

лимфомы Ходжкина:

1. Нодулярный склероз  (75%);

2. Смешано-клеточный вариант  (20%);

3. Лимфоидное истощение  (1-2%);

4. Вариант с большим  количеством лимфоцитов (встречается  редко);

5. Лимфоидное преобладание (3-5%).

Первых четыре гистологических  варианта лимфомы Ходжкина объединяются понятием «классическая болезнь Ходжкина» и имеют одинаковый иммунологический фенотип. Для «классической лимфомы Ходжкина» характерна экспрессия на клетках Березовского-Штернберга СД15 и СД30 маркеров. Пятый вариант отличается от «классических» иммунологическим фенотипом и более благоприятным клиническим течением. Опухолевые клетки при морфологическом варианте лимфоидное преобладание экспрессируют В-клеточные маркеры СД20 и СД79а и не экспрессируют СД15 и СД30.