Менингококовая инфекция

менингококковая инфекция

 

 Менингококковая  инфекция - острое инфекционное заболевание,  вызываемое возбудителем Neisseria meningitidis и характеризующееся поражением оболочек головного мозга с развитием менингита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита, а также генерализацией инфекции с избирательным поражением эндотелия капилляров и развитием инфекционно-токсического шока. Таким образом, в патогенезе менингококковой инфекции мы можем отметить 2 момента:

1. Поражение  оболочек головного мозга

2. Поражение  эндотелия капилляров с развитием  ДВС-синдрома и, как высшего его проявления, инфекционно-токсического шока.

 

этиология

3 серовара Neisseria meningitidis А, В, С. кокки, чрезвычайно неустойчивы во внешней среде, хорошо растут на питательных средах с добавлением белка, поселяются в лейкоцитах и в мазке видны как бобовидные зерна внутри лейкоцита. Хорошо окрашиваются анилином. Индекс контагиозности достаточно невысок.

 

эпидемиология

Источник  инфекции:  больные  и  бактерионосители.

Носители  опасны  в  течение  2—3  недель,  а  при  наличии  в носоглотке  хронического  воспаления  —  до  6  недель  и  более.  Необходимым  условием  эпидемиологической  опасности  больного  является  наличие  возбудителя  в  верхних дыхательных  путях,  что  наблюдается  при  менингококковом  назофарингите  и в первые  дни от  начала  болезни при генерализованных  формах.

 Механизм  передачи  инфекции:  аэрогенный,  осуществляется  воздушно-капельным  путем.  Факторы,  способствующие  передаче  инфекции:  длительность  контакта,  скученность  в  жилых  помещениях  и  общественных  местах, резкие  колебания  температуры,  предшествующие  или

сопутствующие  эпидемии  ОРВИ.  Характерной  чертой  менингококковой  инфекции  является  выраженная  сезонность:  рост  заболеваемости  в  зимне-весенний  период.

 Восприимчивость   к  менингококковой  инфекции  невысокая  (контагиозный  индекс составляет  10—15%).  В некоторых  случаях  отмечается  семейная  предрасположенность к  данной инфекции.  В  межэпидемический  период  среди заболевших  преобладают дети  раннего возраста  (до  80%). Вр  время эпидемий  заболеваемость  охватывает  и более старшие возрастные  группы.

Таким образом, поселяясь на оболочках мозга, менингококки вызывают следующие состояния:

острый менингит

менингоэнцефалит

менингоэнцефалополиомиелит

 смерть  больных наступает от отека  и набухания мозга, происходит  смещение мозга вдоль церебральной  оси и вклинение миндалин мозжечка  в большое затылочное отверстие,  результатом чего является остановка  дыхания.

 

 Патогенез менингококковой инфекции

, протекающей по типу менингококкового сепсиса (менингококкемии). В этом случае возбудитель проявляет свои другие качества - тропизм к эндотелию капилляров. Заражение происходит также аэрогенным путем и возбудитель попадая в кровь, разносится по всем органам и тканям, вызывая развитие менингококкемии. Возбудитель абсорбируется на стенках капилляров всех органов и тканей, в том числе кожи. Менингококк, высвобождая токсин, вызывает повреждение сосудистой стенки, в ответ на это активируются тромбоцитарные простогландины, которые ответственны за агрегационную способность тромбоцитов, которые выстраиваются в виде монетных столбиков вдоль сосудистой стенки, начинают аггломерировать. В ответ на это активируются фибриноген, фибрин и т.п., в результате чего формируется тромб. Это приводит к раздражению интерорецепторов стенки сосудов, развивается парез вазамоторов, и все нефункционирующие капилляры расширяются, что приводит к падению ОЦК, уменьшается венозный возврат, и, следовательно, сердечного выброса, результатом чего является развитие гипоксии головного мозга, ацидоза, раздражающих симпатоадреналовую систему. Происходит выброс катехоламинов, что вызывает спазм периферических сосудов. Раздражается дыхательный центр, синусовый узел - развивается одышка и тахикардия.

 Повреждаются  сосуды всех органов, в том  числе надпочечников, что приводит  к кровоизлиянию в них, таким  образом, развивается синдром  Waterhouse-Fredericson, клиническими проявлениями которого является стойкая гипотония.

 Также  развивается так называемая инфекционно-токсическая  почка: увеличивается резорбция  жидкости в канальцах, а появляющиеся  эритроцитарные тромбы приводят к олигоанурии.

 Наличие  тромбов в сосудах вызывают  развитие ДВС-синдрома, характеризующегося наличием 2-х фаз:

первая фаза - гиперкоагуляция

вторая фаза - коагулопатия потребления, когда на формирование тромба уходит весь пластический материал. Клинически проявляется кровотечениями, фаза необратима.

 Все что  происходит внутри организма,  присутствует и на коже: проявляется  в виде сыпи, которая в первые часы носит розеолезно-папулезный характер, затем сменяющийся геморрагическим элементом, растекающийся, с некрозом в центре.

 Смерть  больных менингококкемией наступает вследствие инфекционно-токсического шока, высшим проявлением которого является ДВС-синдром с формированием синдрома Уотерхауса-Фредириксона.

 

Клиническая классификация (В.И. Покровский).

• Локализованные формы:

менингококконосительство

менингококковый назофарингит

• Генерализованные формы

менингококкемия: типичная, атипичная, хроническая

менингит

менингоэнцефалит

смешанная форма: менингит плюс менингококкемия

• Редкие формы:

артриты

миокардит

пневмония

 

клиническая картина

Инкубационный  период:  от  2  до  10  дней,  в  среднем 

3—7  дней.

 Острый  назофарингит

 Различают   легкую,  среднетяжелую и тяжелую формы менингококкового  назофарингита.  Температура тела  может оставаться  нормальной,  но  обычно  повышается  до субфебрильных цифр,  а при тяжелом течении — до  40°С.

Длительность  лихорадки  составляет  1-3  дня,  иногда  до 5—7-го  дня  болезни.

 Основные  симптомы  заболевания:  головная  боль,  умеренная  боль  и   першение  в горле,  затруднение носового  дыхания (заложенность  носа),  скудное отделяемое  из  носа  слизисто-гнойного  или кровянистого  характера.  При осмотре отмечается  гиперемия и отек  задней стенки  носоглотки,  по которой  стекает  слизь.  Больной  может  предъявлять  жалобы на умеренную  слабость,  быструю  утомляемость.

 В   ОАК  лейкоцитоз  со  сдвигом лейкоцитарной формулы  влево  и  повышение  СОЭ.

 Течение  менингококкового  назофарингита  в большинстве  случаев  благоприятное  (полное  выздоровление наступает  к  5-7-му  дню),  но  в  40%  случаев  данная  форма предшествует  развитию генерализованных  форм  менингококковой  инфекции.

 

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

 Менингококкемии  (менингококковый  сепсис,  менингококковая  бактериемия)  характеризуется  ярко  выраженными  симптомами  общей  интоксикации,  поражением

кожи  в  виде  геморрагической  сыпи  и  поражением  внутренних  органов.

 Заболевание   начинается  остро,  температура  тела  поднимается  до  фебрильных  цифр,  появляются  симптомы интоксикации:  бледность и сухость кожных  покровов, жажда,  аппетит отсутствует,  может  быть  рвота.  Со  стороны  сердечно-сосудистой  системы отмечается  тахикардия, аритмия,  снижение  АД,  выраженность  которых зависит от  тяжести течения болезни.

 В   течение  первых  —  вторых  суток  от  начала  болезни  эти  симптомы  нарастают  и к ним присоединяется  геморрагическая  сыпь.  Появлению  геморрагических  элементов может предшествовать  кореподобная  сыпь,  особенно  на туловище  и нижних  конечностях,  которая  быстро  исчезает  и  обычно  в  течение  нескольких  часов  сменяется  типичной  сыпью  (в  виде  неправильной  формы  звездочек различной  величины),  плотной  на  ощупь  и  слегка  высту¬

пающей  над уровнем кожи.  Размеры  элементов  —  от  мелкоточечных  петехий  до  обширных  кровоизлияний  с  некрозом  в  центре.  Обычно  сыпь  располагается  на  ягодицах,  бедрах, голенях,  верхних  конечностях,  веках.

 Появление   крупных  геморрагических   элементов  в первые  часы  на  лице  и верхних  отделах  туловища  указывает  на  тяжелое  течение  заболевания.  При  обратном  развитии  сыпи  в  местах  обширных  геморрагий  формируются некрозы  с  последующим  отторжением  и  образованием

дефектов  и  рубцов.  При  молниеносном  течении менингококкемии  с большими  участками кожных  геморрагий возможно  развитие  гангрены  ногтевых  фаланг,  пальцев рук  и  ног,  ушных  раковин,  что  впоследствии  требует  хирургического  вмешательства.

 При   тяжелом  течении  болезни  (молниеносная  форма менингококкемии)  симптомы  бурно нарастают вплоть  до развития  ИТШ,  что обусловлено массовой  бактериемией  с интенсивной гибелью микроорганизмов и токсинемией.

 В   ОАК  высокий  лейкоцитоз  до  15—25-  109/л,  нейтрофилез,  палочкоядерный  сдвиг  до  30-40%,  анэозинофилия  и повышение СОЭ до  50-70  мм/ч. По  тяжести различают легкое,  среднетяжелое  и  тяжелое  течение  болезни.  Тяжесть  менингококкемии  определяется выраженностью  симптомов  интоксикации,  степенью  повышения  температуры,  размерами  и  количеством геморрагических  элементов,  степенью  нарушения  гемодинамики.

 Прогностически  неблагоприятные  признаки  при  менингококкемии:  ранний  возраст больного,  быстрое  нарастание  геморрагической  сыпи  и  появление  ее  на  лице  с  первых  часов  болезни,  понижение  АД,  гипотермия,  лейкопения,  уменьшение  количества  тромбоцитов,  применение на  догоспитальном  этапе аспирина.

 Прогноз   при  молниеносной  форме   менингококкемии всегда  серьезный:  при отсутствии  своевременной терапии летальный исход наступает в течение 12-24  ч от  начала

болезни.

МЕНИНГОКОККОВЫЙ  МЕНИНГИТ  И  МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ

 Менингококковый   менингит

 Начало  острое.  Гипертермия  до  39-40°С.  Из  общеинфекционных  симптомов на  первое  место  выходит  интоксикация,  на  фоне  которой  отмечается  бледность  кожных покровов,  цианоз  носогубного  треугольника,  одышка  с участием  вспомогательной  мускулатуры.  Пульс  частый,

позднее  развивается  относительная  брадикардия.  Тоны сердца  приглушены.  АД  при тяжелом течении низкое.

Аппетит  снижен,  но  больные  много пьют.  Отказ от  приема  жидкости  является  прогностически  неблагоприятным признаком.  На  фоне  интоксикации  у  пациента  появляются  изменения  в  моче:  незначительная  альбуминурия, цилиндрурия,  микрогематурия.

 Менингеальный  синдром обусловлен  раздражением  и воспалением мозговых  оболочек  и  клинически  проявляется  комплексом  общемозговых  симптомов и собственно менингеальных.  К общемозговым  симптомам относится головная  боль,  головокружение,  фото-  и фонофобия.

 Головная  боль  отмечается  у  всех  больных  с  менингитами.  Она  интенсивная,  «распирающая»,  усиливается  при движении,  на  фоне  сильных звуковых  и световых  раздражителей.

 Рвота   возникает  внезапно  на  высоте  головной  боли, не  связана   с  приемом  пищи, не приносит  облегчения,  отличается  интенсивностью  («фонтаном»).

 У   большинства  больных  отмечается  общая  гиперестезия: зрительная,  звуковая,  тактильная.  Даже  легкое  прикосновение  к  больному  вызывает  усиление  боли.  Больные  обычно лежат,  отвернувшись  к  стене  и  накрыв  голову  одеялом.

 Нередко,  особенно  у  детей  младшего  возраста,  одним из  первых  симптомов  менингита  являются  судороги.  Они имеют  клонико-тонический  характер  и  тенденцию  к  повторению.  Начало  болезни  у  взрослых  и  детей  старшего возраста  с  судорожных  подергиваний  считается  неблагоприятным  признаком.

 Менингеальные  симптомы  появляются  наиболее  часто на  2—3-й день  от  начала  болезни,  но  могут отмечаться  и с 1-го  дня:

 •  ригидность  затылочных  мышц  —  ограничение  или  невозможность  пассивного  сгибания  головы  у  больного, лежащего  на  спине;

•  симптом  Кернига  — невозможность разгибания  ноги, предварительно  согнутой  в коленном  и тазобедренном суставах  у больного,  лежащего  на  спине;

 •  симптом  Брудзинского  (верхний)  — при пассивном приведении  головы  к груди при положении пациента лежа  на  спине  происходит  непроизвольное  сгибание ног в коленных  и тазобедренных суставах;

 •  симптом  Брудзинского  (средний)  — при надавливании в область лонного сочленения  происходит  непроизвольное  сгибание  ног  в  коленных  и  тазобедренных суставах;

 •  симптом  Брудзинского  (нижний)  —  при  проверке  симптома  Кернига  происходит  непроизвольное  сгибание другой  ноги  в тех же  суставах;

 •  симптом  «подвешивания»  Лессажа  — при удерживании ребенка в области подмышек  он  подтягивает ноги  к животу  и удерживает  их  в этом  положении.

 У  детей  раннего  возраста  менингеальные  симптомы нередко слабо выражены,  поэтому  при  обследовании  обращают  внимание  на  выбухание,  напряжение  и  пульсацию  большого  родничка,  симптом  Лессажа,  характерную позу  ребенка (голова  запрокинута назад,  ноги  согнуты в коленях и подтянуты к животу)  — поза  «легавой  собаки». При локализации патологического процесса  на  основании мозга могут отмечаться  поражение  черепно-мозговых  нервов,  что  клинически  проявляется  снижением  зрения, нистагмом,  диплопией,  птозом,  косоглазием,  снижением слуха,  парезом  мимической  мускулатуры  и  пр.