Местные анестетики в стоматологии

Введение.

       Современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Методы обезболивания в стоматологии.

Методы обезболивания  в стоматологии могут быть:

• Немедикаментозные;
• Медикаментозные.

К  немедикаментозным  методам обезболивания относятся:

• психотерапия (гипноз),
• электрообезболивание (электроанальгезия),
• аудиоанальгезия и другие.

Для проведения указанных  методов обезболивания требуется  дополнительная подготовка врачей и  наличие специального оборудования, а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике.

Медикаментозными  методами обезболивания являются:

• местная анестезия:

• инъекционное обезболивание;
• аппликационное обезболивание;

• общая анестезия.

В стоматологии с целью  обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых  наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Что касается инъекционных методов, то наиболее часто применяются инфильтрационная и проводниковая анестезия. Общее обезболивание (наркоз ) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Подготовка пациента к  стоматологическому вмешательству  включает в себя психологическую подготовку и премедикацию.

2.Местные анестетики.

Местные анестетики — это вещества, подавляющие возбудимость рецепторов и блокирующие проведение импульса по нервным волокнам.

Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ.

1.Местные анестетики: новокаин, лидокаин, тримекаин, артикаин и т. д.

2.Консерванты: парагидроксибензоаты.

3.Вазоконстрикторы: адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), мезатон, фелипрессин (октапрессин).

4.Стабилизаторы: сульфиты натрия и калия .

Препарат для проведения местной анестезии не обязательно  должен содержать все эти компоненты. Для блокады проведения импульсов  по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для  пролонгирования его действия и  усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Это связано с тем, что практически  все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием. Вазоконстриктор  способствует созданию и поддержанию  более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства. При наличии противопоказаний к  применению вазоконстрикторов местноанестезирующее вещество может использоваться и  без вазоконстрикторов, но с меньшей  продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы  служат для увеличения сроков хранения местноанестезирующих препаратов.

 

 

 

3.Классификации местных анестетиков.

I.По длительности действия:

1. Короткодействующие:

• Новокаин;

• Артикаин .

2. Средней продолжительности действия:

• Лидокаин,
• Мепивакаин,
• Тримекаин,
• Прилокаин.

3. Длительнодействующие:

• Бупивакаин,
• Этидокаин.

II.По химической структуре:

1. Эфирные:

• Новокаин,

• Дикаин,
• Анестезин.

2. Амидные:

• Лидокаин,
• Тримекаин,
• Пиромекаин,
• Прилокаин,
• Артикаин,
• Мепивакаин,
• Бупивакакин,
• Этидокаин.

4.Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания.

Новокаин (прокаин) - еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:

Во-первых, среди современных  местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным Петрикаса  А. Ж.(1997) частота успеха местной анестезии  с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной  пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, для новокаина  характерны наибольшие среди местных  анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких  концентраций вазоконстриктора. Стандартная  концентрация адреналина при использовании  его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень  высока и чревата развитием осложнений.

В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по нашим  данным, полученным путем анкетирования  с использованием опросника для  сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).

Единственным преимуществом  новокаина перед другими местными анестетиками яв ляется его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической  стоматологии и челюстно-лицевой  хирургии, когда необходимо обезболивание  большого объема тканей в области  операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший  порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.

Лидокаин (ксилокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по нашим данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Артикаин (ультракаин) – препарат, который является единственным амидным местным анестетиком, который содержит тиофеновое кольцо, обладающее свойством растворения в липидах, а, также, содержит эфирную группу. Дополнительная эфирная связь обуславливает боитрансформацию как в плазме крови, так и в печени. Первичный метаболит - артикаиновая кислота - неактивная. Артикаин выводится из организма почками. Препарат выводится из организма в виде неактивных метаболитов. Артикаин обратимо блокирует нервную проводимость посредством механизма, схожего с тем, который наблюдается и у других амидных местных анестетиков. При сочетании артикаина с адреналином наблюдается замедление процесса всасывания артикаина в кровь, тем самым, значительным образом пролонгируется и усиливается действие анестетика, а также, сводится к минимуму всасывание активной составляющей препарата. Клинически артикаин используется в концентрации 4% раствора при разведении 1:100,000 и 1:200,000. Эффект наступает через 1-2 минуту после введении при инфильтрационной  анестезии, а при мандибулярной -  через 1,4-3,6 минут. Время обезболивания мягких тканей при инфильтрационной анестезии  составляет 2,25 часа и приблизительно 4 часа при проводниковой. Сила анестезии сочетания артикаина и адреналина сопоставима с той, которую проявляют комбинации лидокаина и адреналина и прилокоина и адреналина. Артикаин имеет такие же вазодилятационные характеристики, как и лидокаин. Все коммерческие формы препарата содержат 4% артикаин с вазоконстриктором или  без него. Некоторые продукты содержат артикаин в сочетании с адреналином в концентрации 1/ 100 000 и 1/ 200 000. Для взрослых максимальная единоразовая доза артикаина не должна превышать 7 мг/кг. Для детей максимальная доза не должна превышать 5 мг/кг. Для беременных женщин предпочтительней использовать анестетики с короткой продолжительностью действия, такие как прокаин, лидокаин или артикаин. Женщинам в период лактации препарат попадает в грудное молоко лишь в небольших количествах, но после использования анестетика следует воздержаться от кормления в течение 4 часов. Артикаин уступает лидокаину по жирорастворимости, но превосходит его по уровню связывания с белками, что снижает проникновение препарата через мембраны, обуславливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Препарат в меньшей степени, чем другие местные анестетики проходит через плацентарный барьер.

Тримекаин (мезокаин) - препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним с лидокаином по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). Вследствие этого в настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин - это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. Возможно использование его 4% раствора без вазоконстриктора. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином) в разведении 1:1850000, поэтому препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов-катехоламинов. Однако, следует отметить, что в настоящий момент местноанестезирующие препараты на основе прилокаина на российском рынке практически не представлены. Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие, а также препарат имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом достигает 20-40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному. Используются 0,5% растворы с адреналином в разведении 1:200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации (1,5%) при продолжительных вмешательствах (в основном в хирургической стоматологии), а также при необходимости длительной послеоперационной аналгезии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.Противопоказания и ограничения к использованию местных анестетиков.

Все противопоказания и ограничения  к использованию местного анестетика сводится к трем основным позициям.

1) Аллергические реакции на местный анестетик.

Аллергическая реакция в  анамнезе является абсолютным противопоказанием  к использованию местного анестетика. Например, по нашим данным, полученным с использованием опросника, непереносимость  новокаина отмечали 9,1% пациентов. Следует, однако, отметить, что непереносимость  местного анестетика, указываемая многими  пациентами, зачастую не является истинной аллергической реакцией, а имеет  стрессовый характер, либо связана  с внутрисосудистым введением вазоконстриктора. На этот факт указывают различные  авторы. Эти состояния следует  четко дифференцировать. Чаще всего  наблюдаются аллергические реакции  к новокаину и другим местным  анестетикам эфирной группы, при  такой аллергии допускается использовать анестетики амидной группы. Тем не менее, следует отметить, что, в принципе, возможна аллергическая реакция  на любой местный анестетик, возможно перекрестное реагирование на несколько  местных анестетиков, например, на анестетики амидной группы, также как и  поливалентная аллергия на различные  местные анестетики и другие вещества.

2) Недостаточность систем метаболизма и выведения

Местноанестезирующие препараты  могут оказывать токсическое  действие при их передозировке, а  также недостаточности систем их метаболизма и выведения. Эфирные  местные анестетики инактивируются непосредственно в кровяном русле  посредством фермента псевдохолинэстеразы. Метаболизм амидных местных анестетиков  происходит в печени. В незначительном количестве (не более 10%) как амидные, так и эфирные местные анестетики выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, относительными противопоказаниями к использованию амидных местных анестетиков являются – заболевания печени, эфирных – дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, а также (для всех местных анестетиков) – заболевания почек. В указанных случаях следует использовать местноанестезирующий препарат в небольших дозах, соблюдая все необходимые меры предосторожности.

3) Возрастные ограничения

Следует учитывать, что для  детей минимальные токсические  дозы всех местных анестетиков значительно  меньше, чем для взрослых. Для  достижения гарантированного полного  обезболивания и минимизации  вероятности токсического действия следует применять наиболее эффективные  и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.Вазоконстрикторы.

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.