Наркозные средства

АО «Медицинский университет  Астана»

Кафедра общей фармакологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

СРС на тему: «Наркозные средства»

 

 

 

Подготовила: Амирханова С. Т.

Проверила:___________________

 

 

 

 

 

 

 

Астана 2013 год.

Содержание.

1. Введение;
2. Стадии наркоза;
3. Классификация средств для наркоза;
4. Ингаляционные аснестетики;
5. Неингаляционные анестетики;
6. Литература.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

Средства для наркоза (общие анестетики) - препараты, вызывающие хирургический наркоз, что является обратимым угнетением ЦНС, которое  проявляется выключением сознания, угнетением болевой чувствительности, миорелаксацией. При этом сохраняется  на достаточном уровне деятельность вегетативных центров нервной системы.

С формированием боли мы знакомы Уровень активности ЦНС  определяется соотношением тормозных (от коры внутрь) и активирующих (от ретикулярной формации (РФ) к коре) потоков. Сон возникает во всех случаях  устранения восходящих активирующих влияний  РФ на кору мозга. Нормальное функционирование коры мозга, обеспечивающее весь спектр сознательной деятельности человека, возможно при условии, что большинство  слагающих ее нейронов находится  в состоянии тонической деполяризации, когда их мембрана деполяризована на 5–10 мВ по сравнению с потенциалом  покоя (–65...–70 мВ). Только в таком  состоянии эти нейроны способны обрабатывать и отвечать на сигналы, приходящие к ним от других нервных  клеток. Поддержание же такого состояния, в свою очередь, возможно при наличии  мощных тонических (т.е. длительных, устойчивых) воздействий со стороны определенных подкорковых структур, называемых активирующими. Таких структур (их можно условно  назвать «центрами бодрствования»), как сейчас ясно, несколько –  вероятно, шесть или семь, и локализуются они на всех уровнях мозговой оси: в ретикулярной формации ствола, в  области синего пятна и дорзальных ядер шва, в заднем гипоталамусе и  базальных ядрах переднего мозга. В качестве медиаторов нейроны этих отделов мозга выделяют глутаминовую и аспарагиновую кислоты (глутамат, аспартат), ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин и гистамин. У  человека нарушение деятельности любого из этих «центров бодрствования» не может  быть скомпенсировано за счет других, несовместимо с сознанием и приводит к коме. Казалось логичным предположить, что если в мозге есть «центры  бодрствования», то должен быть и «центр сна». Однако детальное изучение свойств  нейронов показало, что дело обстоит  по-другому. В разных отделах мозга  разбросаны так называемые тормозные  нейроны, медиаторами которых являются – гамма-аминомасляная кислота, глицин и аденозин. Все эти нейроны  представляют собой единый тормозной  механизм, «встроенный» в систему  «центров бодрствования». Карты действия ГАМК в мозге совпали с теми зонами, которые ответственны за сон  и боль.

Средства для наркоза  угнетают все возбудимые ткани, включая  центральные нейроны, миокард, гладкую  и скелетную мускулатуру. Однако, ткани обладают разной чувствительностью  к общим анестетикам, наиболее чувствительны  к ним участки головного мозга, ответственные за сознание человека. Поэтому существует возможность  использовать наркозные средства в  концентрации, вызывающей потерю сознания без угнетения жизненно-важных центров (дыхательного, вазомоторного) и миокарда.

Эти препараты незаменимы в хирургической практике, когда  сильные болевые ощущения, сопровождающие любую операцию, могут привести к  развитию болевого шока и смерти пациента.

 

 

Стадии наркоза.

При введении человека в  наркоз различают несколько стадий, классическое описание которых было дано для эфира (одного из первых анестезирующих средств). В эфирном накозе четко  можно выделить 4 стадии:

1. Стадия анальгезии – продолжается с момента введения анестетика до потери сознания. В эту стадию сознание сохранено, болевая чувствительность отсутствует, реакция зрачка на свет сохранена, глоточные и корнеальные рефлексы в норме, тонус мышц сохранен, уровень АД, ЧСС и ЧД соответствуют нормальным показателям. В эту стадию допускается выполнение небольших хирургических манипуляций (вскрытие гнойных очагов, ревизия ран и т.д.)
2. Стадия возбуждения – продолжается с момента потери сознания до начала движения глазных яблок. В эту стадию сознание утрачено, отсутствуют все виды чувствительности, реакция зрачка на свет живая, корнеальный и глоточные рефлексы усилены, тонус мышц повышен, показатели АД и ЧСС увеличены, дыхание частое, глубокое несколько аритмичное. Отмечается речевое и двигательное возбуждение.
3. Стадия хирургического наркоза – подразделяется на 4 уровня в зависимости от глубины наркоза. При использовании миорелаксирующих средств проведение хирургических операций возможно на I-II уровне наркоза, в их отсутствие – только на III уровне.
1. Поверхностный наркоз (уровень движения глазных яблок) – характеризуется появлением спонтанных круговых движений глазных яблок. Сознание и чувствительность отсутствуют, реакция зрачка на свет нормальная, корнеальный и глоточные рефлексы сохранены, тонус мышц возвращается к норме, АД и ЧСС вновь нормализуютс, дыхание глубокое ритмичное.
2. Легкий наркоз (уровень исчезновения глоточного рефлекса) – характеризуется отсутствием сознания и чувствительности, реакция зрачка на свет сохранена, глоточные рефлексы утрачены, тонус мышц незначительно снижен, АД и ЧСС понижены, дыхание глубокое ритмичное.
3. Глубокий наркоз (уровень исчезновения роговичного рефлекса) – характеризуется отсутствием сознания и чувствительности, реакция зрачка на свет сохранена, утрачены глоточные и корнеальный рефлекс, тонус мышц снижен, АД и ЧСС понижены, дыхание диафрагмальное, ритмичное, неглубокое.
4. Сверхглубокий наркоз (уровень угнетения зрачкового рефлекса) – характеризуется утратой сознания и всех видов чувствительности, отсутствием корнеального и глоточных рефлексов, вялой реакцией зрачка на свет, резким снижением тонуса мышц, низкими показателями АД и ЧСС, поверхностным и неритмичным дыханием по диафрагмальному типу.
4. При продолжении введения наркотического средства развивается агональная стадия, которая заканчивается смертьювыключения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. При прекращении введения анестезирующего средства наблюдается пробуждение пациента с обратным развитием всех перечисленных признаков наркоза.

У современных анестезирующих средств сочетание этих 4 стадий наркоза качественно и количественно  отличается от классической картины эфирного наркоза

Классификация средств  для наркоза

1. Ингаляционные анестетики.
1. Газы:
• закись азота (nitrogenium oxydulatum)
2. Летучие жидкости:
• галотан (halotane);
• изофлуран (isoflurane);
• энфлуран (enflurane).
2. Неингаляционные анестетики.
1. Короткого действия:
• пропанидид (propanidid);
• этомидат (etomidate)
• пропофол (propofol).
2. Средней длительности действия:
• кетамин (ketamine);
• тиопентал-натрия (thiopental sodium).
3. Длительного действия:
• натрия оксибутират (natrii oxybutyras)

 

 

 

 

 

 

Ингаляционные анестетики

Закись азота (Nitrigenii oxydulatum). Бесцветный газ без запаха и вкуса. Не горит, но поддерживает горение подобно кислороду.

Механизм действия: закись азота связывается с аллостерическим  центром NMDA рецепторов и блокирует их. NMDA-рецепторы сопряжены с кальциевыми каналами на мембране нейрона, их эндогенным лигандом является глутаминовая кислота, которая обеспечивает открытие канала. При блокаде аллостерического центра рецептора его сродство к глутаминовой кислоте резко падает и обычные концентрации медиатора уже неспособны активировать рецептор и открыть канал. Прекращение тока ионов кальция через пресинаптическую мембрану нарушает экзоцитоз медиатора, а прекращение тока ионов кальция через постсинаптическую мембрану – нарушает генерацию длительных возбуждающих потенциалов.

ФК: закись азота плохорастворима  в крови и липидах, поэтому  при ингаляции обеспечивает быстрое  введение в наркоз, а после прекращения  подачи – такой же быстрый выход  из него (в течение 4-5 минут). В организме  закись азота практически не метаболизируется.

ФЭ:

1. Анестезирующий эффект (способность создавать наркоз) – закись азота оказывает слабое анестезирующее действие, ее МАК составляет 105%, т.е. хирургической стадии наркоза можно добить при ингаляции чистой закиси азота под избыточным давлением. Поскольку для нормального газообмена уровень кислорода в воздухе не должен быть ниже 20% обычно применяют смесь 70-80% закиси азота и 20% кислорода. Такая смесь обеспечивает лишь поверхностный наркоз и может быть использована только для создания вводного наркоза и поддержания наркоза на фоне других анестетиков.
2. В расчете на анальгетический эффект иногда используют ингаляции 45% смеси с закисью азота для обезболивания при инфаркте миокарда, родах (т.к. закись азота не влияет на тонус матки), снятии швов, экстракции зубов. Анальгезию под влиянием анестезирующих газов, которая возникает без выключения сознания, называют рауш-наркоз.
3. Миорелаксирующее действие у закиси азота не выражено, стадия возбуждения чрезвычайно короткая, проявляется в виде эйфории, «опьянения».

НЭ: В целом закись азота малотоксичное  соединение, но при ее применении возможно развитие ряда отрицательных эффектов.

1. Закись азота окисляет атом кобальта в составе цианокобаламина и нарушает активность зависимого от него фермента метионинсинтетазы, который участвует в процессе переноса метильных групп при синтезе ДНК в костном мозге. Поэтому, при длительной ингаляции возможно возникновение анемии и нейтропении. Согласно данным Международного общества по изучению боли в связи с угрозой этого осложнения максимальная длительность анестезии закисью азота не должна превышать 6 часов.
2. После прекращения наркоза возможно развитие диффузионной гипоксии. Плохо растворимая в крови закись азота начинает интенсивно выделяться из крови в альвеолы и вытесняет из них кислород. Поскольку альвеолы лишаются кислорода, газообмен прекращается. Во избежание гипоксии после прекращения наркоза закисью азота в течение 4-5 мин проводят ингаляции кислорода.
3. Несмотря на то, что закись азота плохо растворима в крови, все же ее растворимость в 15 раз выше, чем растворимость кислорода и в 30 раз лучше растворимости азота, поэтому при прекращении ингаляции она начинает выделяться в полости организма в количествах значительно превышающих объемы газов атмосферного воздуха. Выделение закиси азота в кишечник приводит к развитию метеоризма, в придаточные пазухи носа – к чувству распирания и головной боли, в барабанную полость среднего уха – к боли и заложенности в ушах.

Галотан (Halotanum)

Представляет собой легкоиспаряющуюся  жидкость, не горит и не поддерживает горение. На свету распадается, поэтому  выпускается в бутылках темного  стекла с добавлением в качестве консерванта 0,01% тимола.

МД: Полагают, что галотан  влияет на аллостерические центры ряда рецепторов, сопряженных с ионными  каналами:

• Галотан блокирует аллостерические центры Н_н-холинорецепторов, сопряженных с натриевыми каналами. При этом снижается сродство холинорецептора к ацетилхолину и обычные концентрации ацетилхолина не способны активировать рецерптор и открыть канал. Нарушение тока ионов натрия в клетку приводит к прекращению генерации спайковых потенциалов действия.
• Галотан активирует аллостерические центры ГАМК_А-рецепторов, сопряженных с хлоридными каналами. Эндогенным лигандом ГАМК_А-рецепторов является g-аминомасляная кислота, которая активируя рецептор вызывает открытие канала. На фоне галотана чувствительность ГАМК_А-рецептора к ГАМК многократно возрастает и даже ничтожно малые концентрации ГАМК способны активировать рецептор и открыть канал. Поступление ионов хлора в клетку вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны (снижается возбудимость нейрона).
• Галотан активирует аллостерические центры глициновых рецепторов, сопряженных с хлоридными каналами. Эндогенным лигандом глициновых рецепторов является аминокислота глицин, которая активируя рецептор вызывает открытие канала. На фоне галотана чувствительность рецептора к глицину многократно возрастает и даже ничтожно малые его концентрации способны активировать рецептор и открыть канал. Поступление ионов хлора в клетку вызывает гиперполяризацию пресинаптической мембраны (снижается выброс медиатора) и постсинаптической мембраны (снижается возбудимость нейрона).

В последнее время показано, что галотан нарушает процессы взаимодействия белков, ответственных за выброс медиатора  из везикул пресинаптического окончания. В обычных условиях везикулы с  медиатором, подобно гроздьям винограда, фиксированы на микротрубочках особым белком синтаксином. Под влиянием потенциала действия открываются кальциевые каналы пресинаптической мембраны и в клетку поступают ионы кальция, которые  активируют кальмодулин и зависимую  от него протеинкиназу II типа, которая фосфорилирует синтаксин. В фосфорилированном состоянии синтаксин не способен фиксировать везикулы и они отрываются от микротрубочек. Галотан нарушает процесс фосфорилирования синтаксина и везикулы не способны оторваться от микротрубочек, кроме того, галотан инактивирует синаптобревин и везикулы не способны фиксироваться в пресинаптической мембране.