Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами и ядами

Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами  и ядами

Диагностика острых отравлений на догоспитальном этапе

Диагностический алгоритм при  острых отравлениях подчинен четырем  основным требованиям.

1. Сбор анамнеза. При острых  отравлениях значимость анамнеза  не очень велика, но внимательный  расспрос врачом больного или  свидетелей отравления может  помочь идентифицировать токсическое  вещество и принять эффективную  тактику лечения на самом раннем  этапе.

2. Клиническое выявление  токсического синдрома. Синдромов  этих очень много, но главными  на догоспитальном этапе, определяющими порядок оказания первой медицинской помощи, являются синдромы острой дыхательной недостаточности, острой недостаточности кровообращения и токсико-метаболическая кома.

3. Клинико-биохимическое  и клинико-инструментальное исследования. Это – наиболее достоверные  методы диагностики при отравлениях,  служащие не только для уточнения  диагноза, но и для определения  природы яда, его количества  в организме.

4. Верификация причины  острого отравления.

Лечение: общие принципы

Тактика лечения пострадавшего  на догоспитальном этапе строится в зависимости от диагностированных клинических синдромов и наиболее вероятной причины отравления.Лечение отравлений включает следующие шаги:• первичные и неотложные мероприятия;• деконтаминация желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, слизистых оболочек от токсического вещества;• применение антидотов;• ускорение элиминации токсинов;• ситуационная терапия; • синдромная терапия.На догоспитальном этапе применяют первичные и неотложные мероприятия, деконтаминацию и в некоторой степени антидоты, остальные мероприятия выполняют в стационаре на этапе специализированной помощи.

Устранить гипотензию необходимо еще на догоспитальном этапе, при этом рекомендуется применять простой алгоритм действий:– надежный внутривенный доступ (желательно посредством катетера);– инфузия изотонического раствора NaCl (200 мл); если получен положительный эффект, инфузию продолжают изотоническими солевыми или коллоидными (синтетическими) растворами;– поддержка сосудистого тонуса катехоламинами – допамином (3-5 мкг) или норадреналином (0,05-0,1 мг), последний более эффективен при интоксикации трициклическими антидепрессантами (таких больных, согласно статистике, довольно много в последнее время), а также при отравлениях фенотиазинами и некоторыми другими веществами;– при сочетании гипотензии с брадикардией применяют атропин (0,5-1 мг), такую дозу можно вводить трижды;– при сопутствующем кардиотоксическом эффекте отравляющих веществ (например, трициклических антидепрессантов) антидотные свойства проявляет раствор бикарбоната натрия (1-2 ммоль/кг), который можно начать вводить на догоспитальном этапе.При отравлениях у пациентов редко повышается артериальное давление. При наличии у больного гипертонического криза следует принять обычные меры по снижению артериального давления не менее чем на 10-20%. Синдром нарушения сознания при острых отравлениях оценивается по специальной Эдинбургской классификации: определяется реакция пострадавшего на стимулы (речь, боль), в зависимости от которой различают четыре степени нарушения сознания. Наиболее тяжелая степень – токсико-метаболическая кома. Она может развиваться в результате действия экзогенных или эндогенных токсинов на ЦНС и проявляется нарушением функции коры головного мозга и угнетением подкорковых структур. Наиболее часто к развитию комы приводят отравления снотворными препаратами, спиртами, наркотическими веществами, а также вследствие метаболических нарушений при гипогликемии.

Именно в силу последнего обстоятельства при оказании помощи пациентам с токсико-метаболической комой в первую очередь вводят раствор глюкозы. Следует помнить, что без предварительного определения  уровня гликемии крови гипертонический  раствор глюкозы больным в  коме применяется только в том  случае, если нет ее очаговой симптоматики. Глюкозу нежелательно вводить при  высоком риске церебральной ишемии, остром инсульте, тяжелой гипотензии, а также больным после сердечно-легочной реанимации. Для этих категорий пострадавших возможная польза глюкозы перекрывается  ее неблагоприятным воздействием на пострадавшие нейроны ЦНС (так называемая глюкозотоксичность).Потенциальным алкоголикам, истощенным пациентам в коме показано применение тиамина (100 мг) на догоспитальном этапе – с целью профилактики энцефалопатии. Больным в коме с депрессией дыхания рекомендован налоксон (0,4-2 мг), наркоманам (при наличии следов инъекций и других характерных признаков) для избежания острого абстинентного синдрома первоначально вводят меньшую дозу (0,1-0,2 мг), при необходимости повторяют введение, увеличивая дозу. Налоксон вводят внутривенно, если нет доступа к периферическим венам, как это нередко бывает у инъекционных наркоманов, можно ввести препарат в интубационную трубку, внутримышечно или подкожно. Деконтаминация токсинов Около 90% отравлений – пероральные, поэтому очень важно удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка эффективно в первые 1,5-2 часа после отравления, в тяжелых случаях – и в более поздние сроки. При этой процедуре следует уделять особое внимание защите дыхательных путей: больной должен быть в сознании или интубирован. Промывание желудка у больного в коме без предварительной интубации трахеи неминуемо приведет к аспирации желудочного содержимого, а впоследствии – к синдрому Мендельсона. Отказаться от промывания желудка на догоспитальном этапе следует при психомоторном возбуждении или риске быстрой дестабилизации общего состояния. Применение активированного угля эффективно лишь в первый час после отравления и бесполезно при отравлениях веществами, содержащими железо, литий, алкоголь. С осторожностью следует применять активированный уголь при поражении бензином, кислотами и щелочами, так как он может вызвать тошноту и рвоту, повторное, более глубокое поражение пищевода, попадание содержимого в дыхательные пути.  Не менее важен комплекс мероприятий по очищению глаз от токсических веществ, попавших на слизистые оболочки. Глаза следует немедленно промыть водой или физиологическим раствором в течение 15-20 минут. Перед процедурой промывания необходимо закапать раствор анестетика, если боль очень выражена – ввести аналгетик парентерально. Для промывания лучше всего использовать систему для внутривенного капельного введения – после раскрытия век направить струю из капельницы на поверхность конъюнктивы и роговицы. Не показано применение нейтрализующих веществ (кислот при попадании щелочей и наоборот), так как это лишь увеличит повреждение. При поражении глаз после оказания догоспитальной помощи пострадавший нуждается в срочном осмотре офтальмологом. Такие простые и вместе с тем крайне необходимые меры позволяют спасти жизнь и здоровье многим людям, сократить срок их стационарного лечения и объем специализированной помощи, избежать в большинстве случаев инвалидизации пострадавших.

Эти принципы следующие:

1) БОРЬБА С НЕВСОСАВШИМСЯ  ЯДОМ ИЗ ЖКТ. Чаще всего это  требуется при пероральном отравлении ядом. Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Обязательным и экстренным мероприятием в этом плане является промывание желудка через зонд даже спустя 10-12 часов после отравления. Если больной в сознании, промывание желудка осуществляется с помощью большого количества воды и последующего вызывания рвоты. Рвоту вызывают механическим путем. В бессознательном состоянии промывание желудка больному осуществляют через зонд. Необходимо направить усилия на адсорбцию находящегося в желудке яда, для чего используют активированный уголь (по 1 столовой ложке внутрь, либо 20-30 таблеток одновременно, до и после промывания желудка). Желудок промывают несколько раз через 3-4 часа до полного очищения от вещества.

Рвота противопоказана в  следующих случаях:

- при коматозных состояниях;

- при отравлении коррозивными жидкостями;

- при отравлении керосином,  бензином (возможность гидрокарбонатной  пневмонии с некрозом ткани  легкого и т. д. ).

Если пострадавший является маленьким ребенком, то для промывания лучше использовать солевые растворы в малых объемах (100-150 мл).

Из кишечника яд лучше  всего удалять с помощью солевых  слабительных. Поэтому по окончании  промывания можно ввести в желудок 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия, а  еще лучше сульфата магния. Солевые  слабительные являются самыми мощными, быстро действующими на протяжении всего  кишечника. Действие их подчиняется  законам осмоса, поэтому они в  течение короткого периода времени  прекращают действие яда.

Хорошо дать вяжущие (растворы танина, чай, черемуха), а также обволакивающие (молоко, белок яиц, растительное масло).

При накожном попадании яда  необходимо тщательно промыть кожные покровы, лучше всего пробочной  водой. При попадании токсических  веществ через легкие следует  прекратить их ингаляцию, удалив пострадавшего  из отравленной атмосферы.

При подкожном введении токсического вещества всасывание его из места  введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (лед на кожу в месте инъекции).

2) Второй принцип помощи  при остром отравлении заключается  в ВОЗДЕЙСТВИИ НА ВСОСАВШИЙСЯ  ЯД, УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГАНИЗМА.

С целью скорейшего выведения  токсического вещества из организма  применяют прежде всего, форсированный диурез. Суть этого метода заключается в сочетании усиленной водной нагрузки с введением активных, мощных мочегонных средств. Наводнение организма осуществляем путем обильного питья больному или введения в/в различных растворов (кровезамещающие растворы, глюкоза и т. п. ). Из мочегонных наиболее часто используют ФУРОСЕМИД (лазикс) или МАННИТ. Методом форсированного диуреза мы как бы "промываем" ткани больного, освобождая их от токсического вещества. Этим способом удается лишь вывести только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. Следует учитывать электролитный баланс, который при использовании данного метода может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза  используют гемодиализ и перитонеальный диализ, когда кровь (гемодиализ, или искусственная почка) проходит через полупроницаемую мембрану, освобождаясь от токсических веществ, или осуществляется "промывание" полости брюшины раствором электролитов.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ. Удачным методом детоксикации, получившим широкое распространение, является метод ГЕМОСОРБЦИИ (лимфосорбции). В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (гранулированный уголь с покрытием белками крови, аллоселезенка). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, ФОС и др. Методом гемосорбции выводятся вещества, плохо удаляющиеся гемодиализом и перитонеальным диализом.

Используют ЗАМЕЩЕНИЕ  КРОВИ, когда сочетают кровопускание  с переливанием донорской крови.

3) Третий принцип борьбы  с острым отравлением заключается  в ОБЕЗВРЕЖИВАНИИ ВСОСАВШЕГОСЯ  ЯДА путем введения АНТАГОНИСТОВ  и АНТИДОТОВ.

Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин  при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. В этом плане очень интересным выглядит создание СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ (моноклональных) в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений (моноклональные антитела против сердечных гликозидов).

Для специфического лечения  больных с отравлениями химическими  веществами эффективна АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ. АНТИДОТАМИ называют средства, применяемые  для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды  либо посредством химического или  физического взаимодействия.

Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные  комплексы (например, унитиол при отравлениях мышьяком, Д-пенициламин, десфераль при отравлениях препаратами железа и т. д.).

4) Четвертый принцип состоит  в проведении СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ  ТЕРАПИИ. Особенно большое значение  симптоматическая терапия приобретает  при отравлениях веществами, которые  не имеют специальных антидотов.

Симптоматической терапией поддерживают жизненно важные функции: КРОВООБРАЩЕНИЕ и ДЫХАНИЕ. Используют сердечные гликозиды, вазотоники, средства, улучшающие микроциркуляцию, оксигенотерапию, стимуляторы дыхания. Судороги устраняют инъекциями сибазона. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (фуросемид, маннит), применяют анальгетики, проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния крови. При остановке дыхания переводят больного на искусственную вентиляцию легких с комплексом реанимационных мер.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной  и психической деятельности, возникающее  при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве  случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.

Лечение ПЭ преследует три  базовые цели:

выявление и немедленное  устранение факторов, провоцирующих  ПЭ;

уменьшение количества аммиака  и других токсинов, образующихся в  кишечнике в процессе пищеварения  и жизнедеятельности микробной  флоры;

нормализацию обмена нейромедиаторов.

Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по нижеизложенным принципам  и в следующей последовательности:

1. Купирование признаков  ОДН при их наличии. 

2. Купирование признаков  ОССН при их наличии. 

3. Удаление невсосавшегося яда.

4. Удаление всосавшегося  яда. 

5. Введение антидотов  при их наличии для данного  отравляющего вещества.

6. Неспецифическая детоксикация.

7. Симптоматическая терапия.

Купирование признаков ОДН  и ОССН производится по общепринятым методикам

Удаление невсосавшегося яда осуществляется при помощи промывания желудка. При наличии отравляющих веществ на коже их смывают водой. Удаление всосавшегося яда осуществляется усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма и при помощи антидотной детоксикации.

Примечание. Под детоксикацией понимается комплекс мер, направленных на прекращение воздействия токсических веществ на организм и их удаление.

Методы детоксикации организма при острых отравлениях:

I. Методы усиления естественной  детоксикации организма:

а) промывание желудка;

б) форсированный диурез;

в) лечебная гипервентиляция;

г) очищение кишечника.

II. Методы искусственной  детоксикации организма

Интракорпоральные:

1) перитонеальный диализ; 2) кишечный диализ; 3) гастроинтестинальный диализ; 4) лимфосорбция; 5) плазмаферез; 6) обменное замещение крови.

Экстракорпоральные:

1) гемодиализ; 2) гемосорбция; 3) плазмосорбция.

III. Методы антидотной детоксикации:

1. Химические противоядия: 

а) контактного действия; б) парентерального действия.

2. Биохимические. 

3. Фармакологические антагонисты. 

4. Антитоксическая иммунотерапия.

Методы естественной детоксикации организма. Промывание желудка. Форсированный диурез. Гипервентиляция легких. Кишечный лаваж.