Особенности психологии хирургических больных

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

1. Особенности психологии хирургических больных

2. Взаимосвязь психических нарушений и хирургических заболеваний

3. Роль врача в формировании правильного отношения больного к операции

4. Предоперационная психологическая подготовка больного

5. Значение психиатрического анамнеза в лечении хирургических больных

6. Особенности послеоперационной психологии больного

7. Роль личного контакта врача и больного в успешном лечении

8. Психологическое воздействие  операции на самочувствие больного

9. Причины послеоперационных  психических расстройств

10. Факторы, влияющие на  психическое состояние больных  после операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Особенности психологии хирургических  больных

Пожалуй, ни в одной отрасли  медицины роль техники и практических навыков не имеет такого важного значения, как в хирургии. Благодаря развитию анестезиологии, асептики, новым достижениям в области физических и химических наук, патофизиологии и фармакологии хирургия достигла высокого современного уровня. Появилась возможность проведения операций на нервной системе и сердце. Суть, смысл и цель работы хирургического отделения — наиболее результативная и технически совершенная операция.

 Хирургическое вмешательство  часто производится экстренно.  В других случаях больные попадают  в операционную только через  несколько дней после их поступления.  Технические усовершенствования, все  более распространяющаяся работа  хирургических бригад и большое  число операций — все это  ведет к формированию атмосферы  безличности. А потому вполне  правомочны все более частые  требования изменить этот безликий  автоматический подход.

 Недостаток времени и множество операций мешают формированию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь больные именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных особой активности, поведение хирургических больных более пассивно, чем в других областях медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем врачей какой бы то ни было иной специальности.

 В операционной их  авторитет еще более возрастает. В результате кратковременности  контакта с больным, затрудненности  такого контакта или полного  его отсутствия возможность установления  доверительных отношений с больным  у хирурга сведена к минимуму.

 Хирургия в представлении  большинства людей связана с  резанием, нанесением раны, удалением  части какого-либо органа, а то  и целых органов.

Само вмешательство затрагивает  мир чувств и впечатлений больного, его представлений о собственном  теле, которое сложилось у больного и которое можно назвать «схемой представления о своем теле». Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема представлений и насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение вещей и последствия операции (например, после ампутации конечности). Так называемый «здоровый» человек тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства. Быть может, он делает это просто по привычке или из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживают страх, беспокойство, неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие семью. Часто встречаемся мы и с отрицанием самого факта болезни.

 Операция не является  пустяком и для психически  здорового человека. Одни воспринимают  ее трагически, отдаваясь в руки  судьбы. Нередка, особенно при  тяжелых заболеваниях (например, при  отдельных формах рака), мысль  о том, почему именно я заболел  так тяжело, не есть ли это  наказание за какие-либо провинности  и грехи.

 Беспокойство, озабоченность  могут быть связаны с последствиями  операции, например с потерей  отдельных органов (полной экстирпацией  матки, удалением грудной железы  и пр.). Естественно, нельзя не  учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью  больного. Например, вполне вероятно, что спортсмен или актриса  после операции не смогут продолжать  свою обычную работу. Различные  исследования и статистические  данные обращают внимание на  большое число психически больных  людей, с которыми приходится  встречаться в хирургических  отделениях.

 Взаимосвязь психических  нарушений и хирургических заболеваний

Согласно некоторым данным, 10% всех хирургических больных (по данным отдельных врачей — даже 86%) психически нездоровы. Поэтому особенно тщательных наблюдений требует личность больных, приходящих на прием к хирургу, следует помнить и о возможной патологической мотивации, патологической направленности личности на операцию. Известны, например, невротики, которые стремятся разрешить свои проблемы именно путем операции.

 Нередко истерические  больные, если, по их мнению, симптомы  их заболевания «недооцениваются»,  операцией на органах брюшной  полости или удалением зоба доказывают, насколько они больны. Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота! Скольким насмерть перепуганным мужьям приходилось в таких случаях стоять у постели «смертельно больных» жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а у свекрови просыпается наконец сознание тяжкой вины.

 

Роль врача в формировании правильного отношения больного к операции

Хирургическим больным приходится бороться с нелегкими превратностями судьбы, переживать немало волнений и  конфликтов. Наряду с постановкой  диагноза очень важно выслушать  больного, оценить его личность. Работа врача и сестры — не лишняя нагрузка, в результате контакта с  больными они получают возможность  для таких наблюдений, которые  оказывают неоценимую помощь, например при возникновении осложнений. Одним  из методов создания контакта с больным  служит беседа с ним о его болезни, в ходе которой хирург может узнать о том, какие надежды связывает  больной с предстоящей операцией, с выздоровлением. Врач в ходе такой  беседы должен сообщить больному о  реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в  связи с операцией, тем самым  подготавливая столь необходимое  сотрудничество. Может возникнуть необходимость  отговорить больного от операции, более  того, даже запретить ее, как в  случае полихирургии, когда больных приходится отправлять к психиатру или психотерапевту.

 Важность консилиума  специалистов, сотрудничество врачей  разных специальностей все более  выдвигаются на передний план. В Венгрии есть лечебные заведения,  где в хирургическом отделении  работает свой психиатр, и его  деятельность считают необходимой.  Психиатр может оказать неоценимую  помощь в деле избежания послеоперационных осложнении, в определении возможных противопоказаний для вмешательства. Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения и психопатии. Такие больные причиняют много хлопот (И. Харди, 1988 г.). Консультация психиатра необходима в следующих ситуациях: при любых затруднениях с постановкой диагноза и выбором лечения; перед хирургическим вмешательством, заведомо сопровождающимся психической травмой (трансплантация, ампутация, нейрохирургическая операция); для решения вопросов, касающихся вменяемости больного (согласие на операцию), его дееспособности или принудительного лечения (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).

 Предоперационная психологическая  подготовка больного

Особо следует остановиться на предоперационной подготовке. Ключевой проблемой в этом случае является страх больного перед операцией. Определенная боязнь хирургического вмешательства  естественна и у больных со здоровой нервной системой. Больной  может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней  страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее исход. Естественным является и страх перед наркозом, о чем речь пойдет ниже. Об опасениях  больного мы узнаем обычно с его  собственных слов. Однако они могут  проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница и пр. Могут  наблюдаться кошмарные сновидения, связанные с операциями, ампутациями  и т. п. Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает его бояться («очень уж он строг»).

 Больной может внушить  эти опасения и своим родным, которые могут впасть в панику  и своим беспокойством помешать  работе, направленной на излечение  больного. Целесообразно выделить  два основных типа проявления  страха перед операцией: при  первом типе все симптомы этого  состояния проявляются в самом  поведении больного, громко выражаются  им. Обычно работа с такими  больными не сопряжена с особыми  трудностями, поскольку их легко  успокоить, если есть хороший  контакт с ними и используются  должные методы. Гораздо сложнее  работать с хладнокровными, рассудительными,  дисциплинированными больными, страхи  у которых могут проявиться  в неожиданной форме: в виде  тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных  и необычных по форме психопатологических  манифестаций.

 Страх больного усугубляется  средой, в которую он попадает  в больнице, оторванностью от  семьи, режимом, множеством незнакомых  людей (соседей по палате), которые  усердно стараются «отвлечь»  его. Больные не скупятся на  информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком  преувеличивать все, что случилось  с ними. Конечно, обсуждению подвергается  и личность хирурга, больные  сообща оценивают обстановку. Они могут крайне неблагоприятно воздействовать друг на друга. Важной темой таких разговоров являются рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач «резал по живому».

Значение психиатрического анамнеза в лечении хирургических  больных

 В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез должен содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение, наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей).

 

 Описание психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной личности), памяти (немедленное и отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня интеллекта, внимания и сосредоточенности (метод вычитания из 100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению) (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).

 

 

 Роль личного контакта  врача и больного в успешном  лечении

Работая с больным, мы узнаем, что означают для него болезнь  и операция. Разъяснительную работу перед операцией всегда нужно  проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями  личности больного и его запросами. Если хорошо обоснованное сообщение  может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной  беседы с больным открывается  возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях и возможных  хирургических вмешательствах у родственников больного. В ходе такой беседы можно познакомиться с соображениями больного относительно предстоящей операций.

В ходе беседы открывается  возможность изменить подобное представление  об операции. Личный контакт с больным  позволяет обратить внимание на мир  чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей  операции. Внимание к эмоциональным  факторам означает дальнейший шаг в  психотерапии, связанной с операцией. Некоторые врачи в таких случаях  используют различные расслабляющие  упражнения, даже гипноз. С техникой современной анестезиологии органически  связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распространена и  является чрезвычайно ценным и серьезным  подспорьем, она все-таки не заменяет личного контакта с больным, психологической  подготовки, так называемой психологической  премедикации. Много проблем возникает в связи с анестезиологией. Как уже упоминалось, многие больные боятся наркоза, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не так как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказаться и прежние впечатления, пережитые страхи. Следует подчеркнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Хотя восприятие действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза не осознается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и страхов.

 

 

 Особенности послеоперационной  психологии больного

Проводились исследования относительно того, насколько важно соблюдать  осторожность при наркозе. Во время  операции произносились слова, которые  могли оказать травмирующее воздействие  на психику оперируемых. Больные, находившиеся под наркозом (10 человек), исследовались с помощью метода электроэнцефалографии. У части больных впоследствии с помощью гипноза удалось вынести услышанные слова на поверхность сознания. Было доказано, что отдельные замечания даже в ходе такого глубокого сна могут доходить до сознания и оказывать воздействие на личность больных. Следовательно, и таким путем могут возникнуть психические поражения. Пробуждение после наркоза, возвращение к жизни, к свету производят такое впечатление, словно человек заново рождается. Очень благоприятное воздействие оказывает внимательное отношение медицинской сестры к пробудившемуся больному: выполняя его просьбы, она помогает ему возвратиться в состояние ясного сознания.