Патология шейки матки

 

 Отделение повышения квалификации

Цикл усовершенствования «Актуальные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных  учреждениях»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патология шейки

матки

 

 

 

  Реферат  подготовила 

 акушерка  Иваненко  В.А.

Руководитель: .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2008 г.

 

I  часть

 

Заболевания  шейки матки

– одна из частых проблем. При этом более половины пациенток с патологией шейки матки никаких жалоб не предъявляют, что подчёркивает необходимость выявления этих заболеваний. Особенно это актуально в связи с тем, что ежегодно, по данным ВОЗ, в мире выявляется около500 тысяч человек, заболевших раком шейки матки. В России в последние годы заболеваемость раком шейки  (10,8 на 100 тысяч женского населения) и летальность (5 на 100 тысяч женщин)  стабилизировались. Но по-прежнему эта патология остаётся одной из  ведущих причин смерти от злокачественных заболеваний у женщин.

Степень риска заболевания раком шейки матки варьирует в широких пределах и находится в прямой зависимости от возраста, географической  зоны,  социального  статуса.  В среднем частота рака шейки матки колеблется от 3,7 до 22,5%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II  часть

Шейка матки

 образуется  в результате слияния мюллеровых протоков на 12-16 неделе эмбриогенеза.  В ней различают влагалищную часть, выдающуюся в просвет влагалища и надвлагалищную, которая располагается выше прикрепления стенок влагалища к матке.

Канал шейки матки имеет веретенообразную форму, у взрослой женщины длина его от наружного зева до перешейки составляет 3-4 см, ширина не более 4 мм. Цервикальный канал имеет два физиологических сужения – внутренний зев, открывающийся в полость матки, и наружный, открывающийся во влагалище.  У не рожавшей женщины наружный зев округлой формы, а у рожавших – в виде поперечной щели. Влагалищная часть матки (эктоцервиккс) покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ) в котором различают четыре слоя клеток:

1)  базальные (незрелые эпителиальные клетки) расположенные в один ряд на базальной мембране, которая отделяет многослойный плоский эпителий от подлежащей соединительной ткани;

2) парабазальные клетки, которые располагаются над базальными клетками в 2-3 ряда;

3) промежуточные клетки, представленные 6-12 рядами умеренно-дифференцированных клеток;

4) поверхностные клетки (от 2-3 до 12-18 рядов) которые проявляют тенденцию к ороговению и постоянному обновлению за счёт непрерывного  слущивания.  Цикл обновления клеток составляет в среднем 4 дня. Интенсивность слущивания зависит от фазы менструального цикла – максимальная к концу первой фазы и в период овуляции. В этот период поверхностные клетки преобладают  в цитологических мазках с шейки матки.  Многослойный  эпителий влагалищной части шейки матки в области наружного зева стыкуется с цилиндрическим эпителием (ЦЭ) выстилающим цервикальный канал. Слизистая  цервикального канала имеет складки в виде бухт (крипт).  Выстилающий их ЦЭ продуцирует слизь, которая заполняет эти крипты, что раньше принималось за железы. В настоящее время считается, что цервикальный канал  истинных желез не имеет; в области наружного зева открываются устья коротких выводных протоков трубчатых желез. Закупорка этих выводных протоков приводит к скапливанию секрета и образованию ретенционных кист по названием  Ovuli  Nabothi.

Важное клиническое значение имеет область стыка МПЭ влагалищной части шейки матки и ЦЭ цервикального канала,  так как именно в этой зоне наиболее часто развиваются патологические процессы.  Среди причин, способствующих развитию патологии шейки матки, включая раковые процессы наиболее значимые следующие:

• раннее начало половой жизни;
• частая смена сексуальных партнёров;
• роды в раннем возрасте;
• наличие в анамнезе абортов  или родов с травмой шейки матки;
• воспалительные заболевания влагалища и цервикального канала, инфицирование вирусом папилломы человека (особенно 16-18  серотипы) и вирусом  герпеса  (особенно ВПГ-2);
• нарушение гормонального баланса (чаще прогестерондифицитные состояния);
• нарушения местного иммунитета, который играет важную роль в процессах физиологической регенерации тканей или опухолевого роста.

В соответствии с клинико-морфологической классификацией, заболевания шейки матки подразделяются на фоновые процессы, предрак и рак шейки матки:

 

I  фоновые процессы

 

А.  Гиперпластические процессы,  связанные  с гормональными    

      нарушениями

1. Эктония (эндоцервикоз,  железистая эрозия, псевдоэрозия):

а) простая     б) пролиферирующая    в) эпидермизирующая

2. Полип:

   а) простой     б) пролиферирующий    в) эпидермизирующий

3. Папиломы
4. Лейкоплания (простая)
5. Эндометриоз

Б. Воспалительные  процессы

1. Истинная эрозия
2. Цервициты  (острый и хронический)

В. Посттравматические  процессы

1. Разрывы
2. Эктропион
3. Рубцовые изменения
4. Шеечно-влагалищные  свищи

 

II  Предраковые  состояния

А. Дисплазия  различной  степени  выраженности

Б. Лейкоплаксия  с атипией  клеток

 

III  Рак  шейки  матки

А.  Преклинические  формы

1. Рак  in sitiu (стадия О)
2. Микрокарцинома  (стадия I А)

Б.  Клинические  формы

Стадии   I В,  II,  III,  IV.

Наиболее  частым фоновым состоянием влагалищной части шейки матки является эрозия (псевдоэрозия) – до 40% всех патологических процессов в шейке матки.  Различают следующие виды эрозий:  врождённая эрозия,  истинная  эрозия,  псевдоэрозия.

 

Врождённая  эрозия  шейки  матки

представляет собой  эктопию  цилиндрического  эпителия  цервикального  канала. Известно, что в процессе  внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчётливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса  и  цилиндрическим  эпителием  эндоцервикса.  Граница  располагается  вокруг наружного зева канала шейки матки. Врождённая  эрозия характеризуется смещением границы (стыка) между указанными видами эпителия за пределы наружного зева.  Врождённые  эрозии наблюдаются в детском и юношеском возрасте.  Они обычно подвергаются обратному развитию без лечения.

Истинная  эрозия  шейки  матки

- приобретённый  патологический процесс,  характеризующийся  повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского  эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность с проявлениями воспалительной реакции. Истинная эрозия располагается обычно вокруг наружного зева или на задней (реже передней) губе шейки матки. Истинная эрозия шейки матки переходит в следующую стадию заболевания псевдоэрозию.  Ранее считалось, что вначале образуется истинная эрозия, однако клинический опыт свидетельствует о том, что далеко не всегда псевдоэрозия возникает на фоне истинной эрозии. У молодых женщин истинная эрозия встречается редко, в то время как эктопии наблюдаются часто. В то же время у пожилых женщин чаще возникают истинные эрозии, а эктопии крайне редко.  Это даёт основание утверждать, что истинные и ложные эрозии являются самостоятельными заболеваниями.

 

Псевдоэрозия  шейки  матки

 

образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса. Псевдоэрозии принято делить на железистые,  папиллярные  и  эпидермизирующиеся.

Для железистой псевдоэрозии характерно образование желез на влагалищной части шейки.

Для папиллярной одновременное разрастание  стромы и эпителия в виде сосочков.

При эпидермизирующейся  псевдоэрозии среди железистого эпителия обнаруживаются островки многослойного эпителия. Псевдоэрозия может существовать долго, пока не устранены воспалительные заболевания и другие патологические процессы, послужившие причиной её возникновения.  При длительном течении псевдоэрозий и сопутствующей воспалительной реакции могут возникнуть патологические изменения в слое базальных и парабазальных клеток эпителия.

Полипы представляют собой разрастание слизистой оболочки влагалищной части или канала шейки матки. Частота их составляет 5-6% среди всех заболеваний шейки матки. Полипы могут быть одиночными и множественными. Цвет полипов зависит от характера покрывающего их эпителия. У больных с полипами шейки матки могут наблюдаться бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения.

Папилома относится к редкой форме фоновых заболеваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. В  возникновении папиллом  роль играют вирусные инфекции и хламидоз.

Лейкоплакия – ороговение и утолщение многослойного плоского эпителия шейки матки. Частота составляет около 6% среди всех заболеваний шейки матки. Чаще всего возникает в возрасте 40 лет. Лейкоплакия при осмотре в зеркалах выглядит, как участки белого или бело-серого цвета различной величины и формы с чёткими границами.

 

Предраковые   заболевания   шейки   матки    называют

дисплазиями.

Для дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. По степени выраженности различают три основные формы: лёгкую, средней тяжести, тяжёлую.

При дисплазии лёгкой степени отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоёв. Приэтом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

При умеренной  дисплазии патологический процесс захватывает от ½ до 2/3 толщины эпителиального пласта.

Для тяжёлой (выраженной)  дисплазии характерно беспорядочное расположение клеток  базального и парабазального  слоёв, которые занимают почти всю толщину МПЭ.

При  дисплазии тяжёлой степени увеличивается вероятность развития рака шейки матки.

Рак шейки матки 

занимает одну из ведущих мест среди злокачественных процессов женских половых органов. В последние годы развитие рака шейки матки во многом связывают с вирусной инфекцией, передаваемой половым путём.

Рак шейки матки  чаще всего (90-95%) развивается из плоского многослойного эпителия  влагалищной её части, реже (4-6%) из железистого эпителия шеечного канала. Для молодого возраста характерна локализация патологического процесса на влагалищной части матки, в период менопаузы – в цервикальном  канале. Начало развития рака шейки матки протекает со стёртыми  клиническими проявлениями заболевания. В этой фазе рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого разрастания, ограниченного пределами шейки матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений, чаще всего в межменструальном периоде. При распространении опухоли возникают кровотечения. В дальнейшем могут появиться боли.

Формы рака  шейки матки 

-  экзофитная,  эндофитная,  язвенно-инфильтративная.

Экзофитная  форма рака характеризуется разрастанием опухоли, внешне напоминающей цветную капусту.

  При  эндофитной форме раковый процесс  имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит  при прикосновении.

Для смешанного типа опухоли характерны черты, присущие этим двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса происходят уплотнение, гипертрофия и деформация шейки матки (бочкообразная).

Язвенно-инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса.  Она характеризуется наличием некроза и распада опухоли, при котором шейка матки частично или полностью разрушается.

В своде влагалища образуется язва с неровными краями, покрытая грязно-серым налётом. Отделяемое язвы гнойно-кровянистое со специфическим  неприятным запахом.

Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерны потеря эластичности ткани и лёгкая кровоточивость. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения присущие экзо-  или эндофитной форме опухоли.

 

Стадии рака шейки матки:

О стадия – процесс развивается в пределах эпителия, не выходя за базальную мембрану.

I a стадия  - микроинвазивная карцинома протяженность не более 7 мм и глубина не более 5 мм.

I б стадия  - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму более 5 мм.

II a стадия – распространяется на теле матки.

II б стадия – распространяется на параметрий, но не доходит до стенок таза.

II в стадия – распространяется на влагалище, не достигая его нижней трети.

III a стадия – достигает стенок таза.

III б стадия –включена нижняя треть влагалища

III в стадия – изолированные метастазы у стенки малого таза

IV a стадия – распространяется за пределы малого таза с поражением мочевого пузыря

IV б стадия – переходит на прямую кишку.

IV в стадия – метастазы в отдалённые органы.

 

Диагностика:

Применяется комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает:

- оценку жалоб и анамнестических  данных;

- осмотр шейки с помощью зеркал с применением раствора Люголя;

- ректовагинальное исследование;

- расширенную кольпоскопию;

- цитологическое исследование  соскобов с шейки матки и  из шеечного канала;

- прицельную или конусовидную  биопсию с выскабливанием канала  шейки матки;

- дополнительные методы обследования (онкомаркеры).

 

   Лечение:

При наличии  фоновых заболеваний шейки матки на первом этапе проводится лечение воспалительных  заболеваний влагалища и шейки матки, нормализация  гормонального баланса.

При эктопии цилиндрического эпителия (псевдоэрозия) если доброкачественность процесса подтверждена кольпоскопически и цитологически, допустимо динамическое наблюдение за пациентами.

Кроме динамического наблюдения, при фоновых заболеваниях шейки матки возможна и активная тактика ведения с использованием медикаментозного и хирургического методов лечения.

Медикаментозное лечение подразумевает применение различных спринцеваний и мазевых аппликаций.  Возможна химическая коагуляция патологических участков препаратами ваготил и солковагин.

Из хирургических методов лечения наиболее часто используются  криодеструкция, лазерная  вапоризация, диатермокоагуляция,  диатермоконизация.

После проведения лечения пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным кольпоскопическим и цитологическим контролем через 3 месяца, затем 2 раза в год.

При раке шейки матки применяется хирургический комбинированный, сочетанный  лучевой, химиотерапевтический и комплексный методы лечения.