Патофизиологическая характеристика острого коронарного синдрома

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

 

 

Кафедра патологической физиологии

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

 

 

 

«Патофизиологическая характеристика острого коронарного синдрома»

 

 

 

 

 

 

                                                                                               Выполнила: 

                                                                                                                        студентка 4 курса 8 группы

                                                                                             фармацевтического факультета

Тюшкевич  Д.В.

                                                                               Преподаватель:

                                                                               Лигецкая И.В.

 

 

 

 

 

 

 

                                                           

 

                                              

Витебск, 2013 г.

 

Содержание:

 

1. Введение
2. Патогенез острого коронарного синдрома
1. Разрыв бляшки
2. Тромбоз
3. Спазм сосудов
4. Множественное поражение коронарных артерий
5. Вторичная стенокардия
6. Нарушение функции эндотелия
3. Виды острого коронарного синдрома
4. Лечение острого коронарного синдрома

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение

Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

2. Патогенез острого коронарного синдрома

В основе острого коронарного синдрома лежат такие взаимосвязанные процессы, как разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов с образованием тромба, дисфункция эндотелия, спазм и перестройка сосудов.

2.1 Разрыв бляшки

Разрыв бляшки лежит в основе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST). На поврежденной бляшке оседают тромбоциты, происходит их активация и агрегация, активируется система свертывания и образуется тромб. Разрыву бляшки способствует воспаление, в том числе активация лимфоцитов и макрофагов. Возможно, определенную роль играет инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae. Поврежденные бляшки даже после стабилизации растут быстрее других. При контрольной ангиографии у 85 больных с нестабильной стенокардией, лечившихся только медикаментозно, было выявлено увеличение в размерах (вплоть до окклюзии) 25% поврежденных бляшек и лишь 7% неповрежденных бляшек. При этом рост бляшек коррелировал с частотой ишемических осложнений.

2.3 Тромбоз

Контакт тромбоцитов с субэндотелием приводит к их адгезии, агрегации и, в конце концов, к образованию тромба. При активации тромбоцитов происходит изменение конформации гликопротеида IIb/IIIa на их мембране, что ведет к дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов. При этом, заметно ускоряется образование тромбина, что влечет за собой дальнейший рост и стабилизацию тромба.

2.3 Спазм сосудов

Спазм сосудов может возникать под действием местных медиаторов, высвобождающихся из субэндотелия или растущего тромба, а может быть первичным. Сам по себе первичный спазм коронарной артерии может вызывать острый коронарный синдром, например вазоспастическую стенокардию (стенокардию Принцметала). Спазм нередко возникает в области нестабильной бляшки, что, как считается, может способствовать тромбозу. Эндотелиальная дисфункция и спазм могут возникать даже при ангиографически неизмененных коронарных артериях.

2.4 Множественное поражение коронарных артерий

Обычно при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на коронарной ангиограмме обнаруживается единственное поражение, вызвавшее инфаркт, однако нередко таких поражений бывает несколько, что указывает на системный характер заболевания. В рамках исследования VANQWISH у 14% больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST было выявлено несколько осложненных стенозов и острых окклюзии, тогда как только одно поражение было всего у 49% больных. В другой работе с помощью интракоронарного УЗИ при инфаркте миокарда в 79% случаев разрывы бляшек обнаруживались вне поражения, вызвавшего инфаркт. В среднем у одного больного оказалось по 2,1 разрыва бляшки.

2.5 Вторичная стенокардия

При неосложненных бляшках стенокардия покоя может возникать из-за повышения потребности миокарда в кислороде (при тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии, употреблении кокаина, тиреотоксикозе, лихорадке, сепсисе) и снижения его доставки (при анемии, гипоксии).

2.6 Нарушение функции эндотелия

При нарушении функции эндотелия происходит дисбаланс в выработке вазоактивных веществ. Снижение продукции вазодилатирующих, ангиопротекторных, антипролиферативных и противовоспалительных факторов (оксид азота, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелий-гиперполяризующий фактор), с одной стороны, и повышение выработки вазоспастических, протромботических и пролиферативных факторов (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена) — с другой способствует тому, что эндотелий теряет свои защитные свойства, активизируется атеросклеротический и воспалительный процесс, происходит дестабилизация атеросклеротической бляшки, ее разрыв и тромбообразование.

Коагуляционный синдром начинается с адгезии тромбоцитов, основную роль при этом играют субэндотелиальные адгезивные белки, в первую очередь фактор Виллебранда, фибриноген, коллаген, которые связываются с соответствующими рецепторами тромбоцитов. Затем происходят агрегация и активация тромбоцитов под воздействием агонистов, важнейшими из которых являются АДФ, тромбоксан А2, серотонин, тромбин и активированные гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов завершается формированием мостиков между адгезивными белками, прежде всего фибриногеном и гликопротеиновыми рецепторами IIb/IIIa. В результате образуется белый тромб, который уплотняется нитями фибрина, пропитывается эритроцитами и превращается в красный.

Вслед за коагуляционным каскадом происходят более тонкие патофизиологические процессы на тканевом и клеточном уровне — ишемический каскад. В простейшем виде его можно представить следующим образом. Во время коронарной окклюзии снижается перфузия миокарда, вследствие чего развивается клеточная гипоксия, нарушаются процессы метаболизма, возникает внутриклеточный ацидоз. Активизируются натрий-протоновые каналы, что приводит к избыточному накоплению внутри клетки ионов водорода, которые заменяются на ионы натрия и вызывают внутриклеточный отек. В последующем ионы натрия заменяются на ионы кальция. Происходит внутриклеточная перегрузка Са++, которая приводит к контрактильной дисфункции и гибели кардиомиоцитов.

В клиническом плане последовательность появления ишемии выглядит так. Во время окклюзии снижается перфузия, нарушается метаболизм миокарда, развивается диастолическая и систолическая дисфункция, затем происходят электрофизиологические изменения в миокарде, и возникает болевой приступ. Таким образом, ишемический каскад представляет собой переходный процесс с изменчивостью метаболизма и клинических проявлений.

Новые сведения о гетерогенности патофизиологических процессов, происходящих при нарушении перфузии и метаболизма миокарда, изменили представления об ишемическом синдроме. Вместо ранее существовавших двух градаций, таких как обратимая ишемия и некроз, появились три основные формы ишемических синдромов: станирующий (оглушенный) и гибернирующий (спящий) миокард, прекондиционирование — адаптация миокарда к ишемии (1-е и 2-е окна защиты). Несмотря на то что эти синдромы не нашли своего отражения в МКБ-10, они прочно вошли в клиническую практику. В каждом конкретном случае, когда речь идет о диагностике ИБС, прежде всего об остром коронарном синдроме (ОКС), выборе тактики лечения и оценке его эффективности, а также о прогнозировании исходов заболевания, важно знать, насколько сохранена жизнеспособность миокарда, каков его инотропный резерв и каковы сроки восстановления постишемической дисфункции.

3. Виды острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия. Соответственно, огромное значение имеет разработка клинических критериев, позволяющих врачу принимать своевременные решения и выбирать оптимальное лечение, в основе которого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств. В ходе создания таких критериев все острые коронарные синдромы были разделены на сопровождающиеся и не сопровождающиеся стойким подъемом сегмента ST. В настоящее время оптимальные лечебные мероприятия, эффективность которых основана на результатах хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний, уже во многом разработаны. Так, при остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса), отражающим острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (если он не противопоказан) или первичной коронарной ангиопластики (если она технически выполнима). Эффективность указанных лечебных мероприятий доказана в целом ряде исследований.

 

В зависимости от результатов первоначального клинического обследования и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, больные с острыми коронарными синдромами могут быть отнесены к одной из двух категорий пациентов с обострением ИБС:

1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой”, впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.

2. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T. Пациенты, относящиеся к первой из этих категорий, имеют существенно более серьезный прогноз. Стойкая элевация (подъем) сегмента RS–T свидетельствует, как известно, о возникновении достаточно распространенной и “глубокой”, трансмуральной, ишемии миокарда, которая обусловлена прекращением коронарного кровотока в бассейне одной из КА, как правило, за счет тромба, полностью окклюзирующего просвет сосуда, или при сочетании неокклюзирующего тромба и выраженного длительного спазма КА (динамический стеноз).

Следует заметить, что в этих последних случаях речь не идет об обычном, относительно кратковременном, приступе вазоспастической стенокардии Принцметала, который, как известно, также сопровождается преходящим подъемом сегмента RS–T. Для отнесения больного к данной категории острого коронарного синдрома необходимо зарегистрировать именно стойкий подъем RS–T. Понятно, что в отдельных случаях пациенты с длительным затянувшимся и не купирующимся приступом вазоспастической стенокардии и “стойкими” изменениями на ЭКГ также должны быть отнесены к данной категории больных острым коронарным синдромом.

Внезапное появление на ЭКГ “новой” блокады левой ножки пучка Гиса на фоне клинической картины явного обострения заболевания также с определенной степенью вероятности свидетельствует о полной окклюзии КА.

Было установлено, что более чем у 2/3 больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой” блокадой развивается ИМ, причем в подавляющем большинстве случаев — трансмуральный ИМ с зубцом Q. Лишь в небольшом проценте случаев исходом данной формы острого коронарного синдрома является НС. Поэтому основной целью лечения этих больных, еще до установления точного диагноза ИМ, является по возможности быстрое и полное восстановление коронарного кровотока с помощью тромболитической терапии или первичной ангиопластики.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T. К категории острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента RS–T относят пациентов с болями в грудной клетке и/или внезапно появившимися изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда. У таких больных на ЭКГ, зарегистрированной в покое, может наблюдаться стойкая или преходящая депрессия сегмента RS–T и/или инверсия зубца Т, но отсутствует стойкий подъем RS–T. В некоторых случаях ЭКГ может оказаться малоизмененной, тогда как в других случаях, наоборот, диагноз данной категории острого коронарного синдрома может быть поставлен при наличии безболевых ишемических изменений.