Повреждения грудной клетки

G-041.07.01.12-2007

Лекционный комплекс ГОСО 2006

Ред. 2.

Страница  из 3

ЛЕКЦИОННЫЙ  КОМПЛЕКС:

1. Тема: «Повреждения грудной клетки»

2. Цель: «Обучить студента алгоритму диагностики и оказания помощи при травме груди».

3. Тезисы  лекции: 

Классификация закрытых травм груди

1. Непроникающие повреждения :

1. Ушибы мягких тканей грудной клетки.
2. Переломы ребер

а) изолированные

б) множественные –  несколько ребер по одной линии

в) клапанные – несколько  ребер по двум и более линиям

г) разбитая грудная клетка – перелом всех 12 ребер с нарушением        каркасности грудной клетки.

3. Перелом грудины.

2. Повреждения  внутренних органов:

1. Сотрясение.
2. Ушибы.
3. Разрывы  : а) одиночные    б) множественные
4. Травматическая асфиксия.

Переломы ребер

Механизм переломов  ребер может быть прямым (удар, падение  на выступающий предмет – угол стола, край ступени ) и непрямым (сдавление грудной клетки ). В первом случае обычно ломается одно ребро, во втором несколько. Диагностика обычно не представляет затруднений. Характерный анамнез, локализованная боль на месте перелома, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле, отставание при дыхании поврежденной стороне грудной клетки, болезненность при сдавлении ее и крепитация позволяют установить правильный диагноз. Рентгенография, если нет смещения отломков, не всегда позволяет обнаружить место перелома. Переломы ребер иногда осложняются повреждением париетального листка плевры и паренхимы легкого концом сместившегося отломка. Эти осложнения могут сопровождаться пневмотораксом, подкожной эмфиземой, гемотораксом. Множественные перломы ребер, особенно осложненные повреждением плевры и легких, нередко сопровождаются развитием плевропульмонального шока. Следует иметь в виду, что нарушение дыхательной экскурсии грудной клетки при переломах в связи с болевыми ощущениями является одной из причин, предрасполагающих к развитию пневмонии.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Переломы грудины встречаются  редко и происходят от удара, сдавления при обвале и т.п. Пострадавших беспокоит боль в области грудины. Вследствие этого дыхание затруднено. На месте перелома – припухлость и деформация. При пальпации отмечается болезненность и прощупываются сместившиеся отломки грудины.

Чаще наблюдается перелом на месте соединения рукоятки с телом  грудины. Тело смещается кзади и  кверху по отношению к рукоятке, образуется поперечный выступ и кажущееся прогибание рукоятки внутрь. Рентгенограмма, сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте перелома. При значительном смещении отломков может отмечаться повреждение плевры, легкого, органов средостения и разрыв внутренней грудной артерии. Проникновение воздуха в средостение приводит к тяжелым осложнениям. При переломах грудины без смещения отломков в область гематомы вводится 15 – 20 мл. 1% раствора новокаина. Вдоль грудины накладывается широкая полоска липкого пластыря на 2 недели. При значительном смещении отломков после обезболивания производится репозиция их. Больного укладывают на кровать со щитом, под поясницу помещают валик, В результате переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. В этом положении больной должен находиться 2-3 недели. Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3 – 6 недель.

Повреждение легкого

При закрытой травме легкого  у 42,1% больных бывает контузия или  ушиб ткани легкого, у 57,9% разрыв легкого  от линейных краевых разрывов до лоскутных с обнажением крупных бронхов и сосудов. Травма легкого сопровождается пневмо- и гемотораксом. Внешний воздух, проникший в плевральную полость, устанавливает положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается ниже атмосферного. В силу этого наступает смещение средостения при вдохе в сторону здорового легкого, а при выдохе в обратную сторону, то есть имеет место баллатирование средостения. Смещение сердца приводит к перешибу сосудов, особенно венозных с уменьшением притока крови в камеры сердца с развитием сердечной недостаточности. Колебания средостения нарушат функцию легкого на здоровой стороне, препятствуя при вдохе полному его расправлению, а при выдохе – достаточному сжатию. Таким образом, парадоксальное дыхание, баллатирование средостения, охлаждающее, высушивающее действие проникшего в плевральную полость воздуха, воздействуя на высокочувствительный нервный аппарат корня легкого, средостения приводят к развитию плевропульмонального шока. Особую опасность в связи с этим представляет двусторонний пневмоторакс.

Внутренний клапанный  пневмоторакс как правило следствие лоскутного разрыва легкого с одновременным повреждением бронха. При вдохе воздух свободно проникает в плевральную полость, при выдохе клапан прикрывает бронх и воздух остается в плевральной полости. Каждый последующий вдох увеличивает количество воздуха в плевральной полости и по мере повышения давления воздуха развивается картина напряженного прогрессирующего пневмоторакса. В 70-90% случаях напряженный клапанный пневмоторакс сопровождается подкожной эмфиземой из-за того, что сжатый воздух проникает при повреждении паракостальной плевры в мягкие ткани грудной клетки, шею, лицо. Более чем у половины больных (от 55 до 70%) пневмотораксу сопутствует гемоторакс. По величине гемотораксы подразделяют на 3 группы: малые – кровь в пределах синуса; Средний – жидкость достигает середины лопатки; Большие – вше середины лопатки. Источником кровотечения в 39,3% бывают межреберные сосуды, в 34,5% - сосуды легкого, сердце – 11%, крупные сосуды средостения около 3%, внутренняя грудная артерия – 3,4%. Патофизиологические нарушения практически те же что и при пневмотораксе (расстройство дыхания, смещение средостения), которое отягощено гиповолемией, гемодилюцией. Все это вместе взятое приводит к развитию тяжелого шока.

Диагностика разрыва  легкого

 Достоверных признаков  повреждения легкого 4:

1. Пневмоторакс (70,3%);
2. Гемоторакс (59,9%);
3. Кровохарканье
4. Подкожная эмфизема либо эмфизема средостения (69,85).

Диагностика уточняется пункцией плевральной полости, торакоскопией, бронхоскопией ( при разрыве бронхов) и рентгенографией.

Диагностика повреждения сердца и перикарда

 Очень характерен  растерянный, испуганный вид больного. Взгляд блуждающий, остекленевший.  Неоднократное обморочное либо  полуобморочное состояние вплоть до полной потери сознания. Бледность кожных покровов. Цианоз, одышка, набухание и видимая пульсация шейных сосудов. Низко АД, и видный пульс, перкуторно расширение границы сердца, глухость тонов сердца. Накопление в перикарде 200 мл крови начинает сдавление сердца. При этом повышается ЦВД один из самых характерных признаков сдавления сердца. При накоплении 400-500 мл крови наступает остановка сердца в фазе систолы. На рентгенограмме расширение границы сердца.

Лечение травм груди

Догоспитальная помощь:

• при открытом пневмотораксе наложение герметической лучше окклюзионной повязки;
• при напряженном клапанном пневмотораксе пункция толстой иглой и дренирование по Петрову;

-   при двухстороннем  пневмотораксе интубация трахеи  и ИВЛ;

• при тампонаде сердца пункция перикарда, ИВЛ;
• вагосимпатическая блокада;
• наркоз закистью азота с кислородом;
• инфузионное лечение направленное на устранение гиповолемии;
• кислород;
• гормоны;
• сердечные.

                                    На госпитальном этапе:

1. При открытом пневмотораксе ПХО раны грудной клетки, ушивание легкого.
2. При клапанном пневмотораксе торакоцентоз и дренирование плевральной полости. При отсутствии эффекта через 24 часа торакотомия.
3. При повреждении сердца торакотомия, ушивание раны сердца.
4. При гемотораксе пункция плевральной полости, проба Рувилуа-Грегуара.

При наличии свежей крови, при среднем и большом гемотораксе  торакотомия, остановка кровотечения. При наличии гемолизированной крови торакоцентоз и дренирование плевральной полости.

4. Иллюстративный   материал (презентация прилагается).

5. Литература

Основная:

1. Кавалерский Г.М. Травматология и ортопедия: Учебник.-М., 2005.- 624с.
2. Корнилов В.Д. Травматология. Учебник. – М., СПБ: Гиппократ. 2001.
3. Травматология и ортопедия (учебник). Под ред. В.М. Щаповалова, А.И. Грицанова. –Санкт-Петербург: Фолиант.- 2004.
4. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.А. Травматология: Учебник. –М.,1995.

Дополнительная:

1. Травматология и ортопедия (руководство для врачей в 3–х томах). Под ред. Шапошникова Ю.Г. –М.: Медицина, 1997.
2. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. –М.: Медицина, 1979.
3. Анкин Л.Н., Анкин Н.А. Практическая травматология европейские стандарты диагностики и лечения. –М., 2002.
4. Травматология и ортопедия (руководство для врачей в 4–х томах). Под ред. Н.В. Корнилова – Санкт-Петербург: Гиппократ. - 2004.

6. Контрольные  вопросы  (обратная связь)

1. Назовите виды перелома ребер

2. Назовите признаки тампонады сердца (триада Бека)

3. Назовите клинические и рентгенологические признаки пневмоторакса

4. Назовите задачи врача при лечении перелома ребер

5. В чем сущность пробы Рувилуа-Грегуара