Синдром диабетической стопы

Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ. diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии,микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации^[1]. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).

 

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

Синдром диабетической стопы развивается  у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Классификация

По форме

• Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
• Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
• Остеоартропатическая форма
• Острая стадия
• рентген-негативный период
• рентген-позитивный период
• Подострая стадия
• Хроническая стадия

По наличию осложнений

• Хроническая критическая ишемия конечности
• Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
• Синдром Менкеберга
• Патологический перелом
• Деформация стопы

патогенетическая классификация  разделяет синдром на три варианта: нейропатический, ишемический и нейроишемический (смешанный). Использовать этот подход можно лишь для описания наиболее общих моментов в лечение и диагностике пациентов. Нельзя описать стадийность патологии. Уже более четверти века существует классификация Wagner [3], которая, по сути, описывает только необратимую деструкцию тканей и создаёт впечатление необратимости патологического процесса и неизбежность ампутации. 

 

Таблица 1. Классификация  Wagner 

 

Стадия 0	Предъязвенное поражение, наличие костной деформации
Стадия 1	Поверхностная язва без вовлечения подкожных структур
Стадия 2	Язва распространяется на глубже лежащие ткани. Возможно, в  ране обнаруживаются сухожилия, кости, суставы.
Стадия 3	Абсцессы глубоких тканей, остеомиелит
Стадия 4	Гангрена дистальной части  стопы
Стадия 5	Распространённая гангрена стопы

 

             

Существуют аналогичные  образцы других авторов.

Таблица 2. Классифкация из Merck Manual 15^th edition (page 2298)

1 стадия	покраснение кожи, кода и  подлежащие ткани остаются мягкими.
2 стадия	эритема, отёк, индурация тканей, периодически дескавамация, эпидермальные пузыри.
3 стадия	некроз кожи, который начинает распространяться на кожкожную клетчатку.
4 стадия	некроз до мышц
5 стадия	в некроз вовлечена мышечная ткань
6 стадия	начинается костная деструкция, которая приводит к периостальной реакции, остемиелиту, артриту, возможно септическому, патологическому перелому, септицемии.

 

 

Таблица 3. Классификация NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)

1 стадия	предвестники образования  язвы, эритема интактной кожи, возможно, локальная гиперемия, отёк, индурация, у тёмнокожих пациентов – дисколорация.
2 стадия	неглубокая язва в центре утолщённого участка кожи, пузыри.
3 стадия	повреждение и некроз подкожных  слоёв, но в только до фасции, язва представляет собой глубокий кратер.
4 стадия	поражение кожи на всю толщину, некроз мышечной ткани, перед процесса на кость, сухожилия, капсулу сустава.

 

             

Несколько дальше пошёл коллектив  отечественных авторов под руководством профессора Б.С. Брискина, который предложил модифицированную классификацию Wagner. 

 

Таблица 4. Классификация  гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

Стадия	Описание
1. Поражение собственно  кожи	Поверхностная язва, кожный и подногтевой панариций
2. Поражение подкожной  клетчатки	Глубокая язва, инфицированная, мозольный абсцесс, подкожный абсцесс
3. Поражение поверхностной  фасции	Гнойный тендовагинит, некротизирующий фасциит, эпифасциальная флегмона
4. Поражение мышц и  глубоких фасциальных структур	Процесс глубже фасций
4а	Флегмона пространств (подошвенная, тыльная, панфлегмона)
4б	Флегмона некротизирующая
4в	Клостридиальный и неклостридиальный мионекроз
5. Поражение костей и  суставов	Деструкция костной ткани
5а	Диабетическая остеоартропатия – сустав Шарко
5б	Остеомиелит
6. Гангрена	Сухая, влажная, акральный некроз пальца, пандактилит

 

            Классификация отечественных авторов устраняет  ряд недостатков Wagner, в отличие от неё отражает ряд особенностей и может служить основой для выработки стандартов хирургического лечения.

Приведённые классификации  синдрома диабетической стопы не учитывают степень развития инфекции, потерю чувствительности, ангиопатию и остеоартропатию. В приведённых классификациях имеется нестрогая связь с признаками воспаления, общими симптомами инфекционного процесса, не указаны точные размеры дефектов кожи. Для определения тяжести инфекции диабетической стопы определённо необходимо иметь удобную и универсальную классификацию. В то время как лечение лёгких инфекций обычно успешно. Средне-тяжёлые инфекции могут угрожать потерей конечности или даже являться жизнеугрожающими состояниями [4]. Определение тяжести инфекции поможет клиническому выбору антибиотика и поможет определиться с оральным или парентеральным приёмом препарата [4]. Очень важно верно оценить степень тяжести инфекции, поскольку часто инфекции стопы угрожающие потерей конечности протекают малосимптомно [5]. В этой связи интересна система, предложенная рабочей группой по диабетической стопе при Американском обществе инфекционных болезней (IDSA) [6].

Таблица 5. Классификация IDSA.

Степень тяжести инфекции	Клинические проявления
Неинфицированная рана	Язвенный дефект без признаков  воспаления
легкая	Наличие двух и более признаков  воспаления (гнойное отделяемое, гиперемия, боль, отек) с минимальным вовлечением  в инфекционный процесс кожи/подкожной  клетчатки (до 2 см) вокруг язвенного  дефекта, поверхностная язва при  отсутствии местных осложнений и  системных признаков инфекции
средняя	Инфекционное поражение  у пациентов со стабильным общим  состоянием и метаболическим статусом, но имеющим один или более местных  признаков инфекции, таких как  глубокая язва с выраженным целлюлитом (>2 см) и лимфангитом, абсцесс мягких тканей стопы, остеомиелит, гангрена стопы  на фоне хронической ишемии нижней конечности
тяжелая	Инфекционное поражение  стопы у пациентов с признаками общей интоксикации (лихорадка, озноб, тахикардия, спутанность сознания, артериальная гипотония) на фоне декомпенсации  сахарного диабета (тяжелая гипергликемия, ацидоз) и выраженной ишемии стопы

 

 

Последняя классификация  наилучшим образом отражает важнейшую  инфекционную составляющую синдрома диабетической  стопы. Интересным решением является подход к тяжёлой степени развития инфекции. В эту группу в отличие от всех предыдущих классификаций отнесены не ещё большие размер или глубина  раны, не вовлечение в процесс костной  ткани, а системность процесса, декомпенсация  сахарного диабета. Действительно, септическое состояние может  быть и у пациента с небольшой  площадью дефекта стопы. Также согласно этой классификации, пациент может  переходить из тяжёлой формы в  среднюю степень без изменения  локального статуса на стопе. Это  в корне отличается от устаревших форм описания состояния больных  с синдромом диабетической стопы, где пациент, утративший значимую часть тканей стопы уже не мог перейти в верхнюю, более лёгкую категорию и получал однозначно неблагоприятный прогноз. В этом есть отражение изменения подходов к лечению, стирание из сознания клиницистов представления о неизбежности ампутации нижней конечности.

Международное соглашение по диабетической стопе предлагает усовершенствованную и приемлемую классификацию PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation). Данная система по своему виду позаимствована у онкологов с их известной системой TNMPG, где каждая буква с индексом описывает степень развитию одного из важных компонентов патологии. По этому же пути пошли самые разные разработчики классификаций, например, классификации хронических заболеваний вен –CEAP.

Классификация PEDIS описывает изменения кровотока на нижней конечности - P (perfusion), размер дефекта тканей стопы – Е (extent/size), глубину поражения анатомических слоёв стопы – Ddepth/tissue loss), степень развития инфекции – I (infection) и утрату чувствительности – Ssensation). Таким образом, классификация охватывает все патогенетические моменты синдрома диабетической стопы и предлагает выражение подробного описания патологии в ёмкой форме. Добавление индексов к буквам даёт детальное описание каждого клинического случая. Например, утрата или сохранение чувствительности на стопе описывается двумя состояниями, а степень развития инфекции имеет 4 разных состояния и, в принципе, повторяет удобную классификацию IDSA. В настоящее время классификация PEDIS проходит адаптацию во многих странах и уже начала применяться для научных целей. Но на практике её применяют нечасто. Не смотря на свою универсальность, постановка диагноза согласно PEDIS является трудоёмким и неудобным процессом, кроме того, не существует общепринятых алгоритмов действий для клинициста согласно каждой из возможных вариаций синдрома диабетической стопы по этой классификации. Вряд ли в ближайшее время практикующие врачи начнут пользоваться столь, казалось бы, совершенной системой. Зачастую смена индексов в ней, не ведёт ни к каким изменениям в стратегии терапии. При беглом взгляде невозможно сразу оценить прогноз для сохранения конечности пациента. Сейчас PEDIS ( ( пользуется большой популярностью среди научных работников, протоколов исследования лекарственных средств, так как имеет много вариантов и при детальном анализе показывает всё многообразие состояний ассоциирующихся с синдромом диабетической стопы. 

Работа по созданию адекватной классификации продолжается. Представляем классификацию техасского университета (UT), которая, прежде всего, направлена на выработку алгоритма действий для клинициста.

Таблица 6. Техасская классификация.

Степень    Стадия	0 Высокий рис	1 Поверхностное поражение	2 Поражение связок, суставов	3 Поражение кости
А Инфекция – Ишемия -	-	1А	2А	3А
В Инфекция + Ишемия -	-	1В	2В	3В
С Инфекция – Ишемия +	-	1С	2С	3С
D Инфекция + Ишемия +	-	1D	2D	3D