Синдром желудочной диспепсии

Общие данные и жалобы.

Больной Ч., 45 лет, дипломат, 7 лет работает в  МИД, последние 2 года - посол в одной  из Восточно - Европейских стран. Многократно  обследовался и лечился амбулаторно  и стационарно, однако без заметного  эффекта, в связи с чем обратился за консультацией на кафедру. Предъявляет жалобы на неопределенную боль в животе (в надбрюшном участке, обеих подреберьях, вокруг пупка), возникновение которого четко связать с приемом пищи не может. Боль никуда не иррадиирует, имеет "ноющий" характер, не сопровождается рвотой, изредка бывает тошнота, отрыжки кислым и горьким. Сезонности в возникновении больной не отмечает. Ночью боль не возникает, хотя говорит о том, что иногда, особенно после вечерних приемов с большим количеством съеденного и выпитого, ночью просыпается от изжоги; Очень часто, особенно в командировках, изжога носит стойкий характер. В таких случаях пользуется маалоксом или фосфалюгелем, которые обычно помогают.

 

Анамнез заболевания.

Считает себя больным на протяжении 2- х лет, когда  иногда на фоне изжоги и дискомфорта после одного из приемов возникла достаточно сильная боль в эпигастрии, которая, несмотря на молочно- слизистую диету, не исчезает на протяжении нескольких дней, что и заставило пациента обратиться к врачу. Был клинически обследованный и сразу же с предыдущим диагнозом "хронический гастродуоденит" направленный на ФГДС. После этого исследования (результатов в больного на руках нет) было рекомендовано проверить "кислотность желудочного сока" с помощью желудочного зондирования, однако пациент дважды не смог проглотить желудочный зонд. Потом ему неоднократно предлагали провести это исследование, однако он уже на него не ходил. Больному было предназначено лечение спазмолитиками, антацидами, витаминами и маслом облепихи. После проведенного 2- недельного курса лечения состояние улучшилось, однако на протяжении следующих 2- х лет подобные обострения возникали 4-5 раз на год. В таких случаях больной соблюдался диете, периодически пил разные травы, панкреатические ферменты, антациди, спазмолитики, после которых становилось лучше, и больной переходил на обычный режим. На протяжении последних 2-х лет ему трижды проводилась гастрофиброскопия, но ни в одном случае не было выявлен язвенный дефект в желудке или двенадцатиперстной кишке, хотя одиночные поверхностные эрозии в нижней трети пищевода, антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки оказывались регулярно.

 

Анамнез жизни.

Рос и развивался нормально. Закончил 10 классов средней  школы и юридический факультет  Киевского университета. Аллергические проявления, непереносимость каких-нибудь лекарства и продуктов возражает, так же как туберкулез и венерические заболевания. Женат, имеет 2- х детей. Жена и дети здоровы. Мать больного страдает на постхолецистектомический синдром ( холецистектомия в 1992 году), отец на протяжении 20 лет страдает на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (многократно лечился стационарно, теперь ему предлагают резекцию желудка).

 

Объективный статус.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, удовлетворительного питания, складка на животе на уровне пупка - 2-3 см. Кожа и видимы слизи бледно-розового цвета. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфоузлы, по 0,5 см в диаметре, безболевые. Сердце: верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по среднеключичной линии, близко 2 кв. см в "диаметре. Граница относительной сердечной тупости в норме. Пульс ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, 82 на минуту. АД - 125/80 мм. рт. ст. Легкие: над всей поверхностью ясный легочный перкуторный звук, аускультативно чистое везикулярное дыхание. Пищевой тракт: язык влажный, обложенный белым налетом возле корня. При поверхностной ориентировочной пальпации боли, напряжения мышц, опухолеподобных образований, расхождение мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации существует небольшая боль в зоне проекции 12- перстной кишки и желчного пузыря. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативный с обеих сторон. Мочевыделение в норме. Испражнение каждый день, иногда 2-3 раза на неделю. Всегда в начале акта дефекации испражнения "с пробкой", а потом редкие. Иногда отмечает небольшое количество слизи в каловых массах.

 

Предварительный диагноз.

На основании - жалоб, анамнеза, клинической картины, был выставлен предварительный диагноз: желудочная диспепсия.

 

Лабораторные данные.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой  оболочки желудка: элементы воспаления (лейкоциты), атрофия желез, метаплазия клеток слизистой оболочки, наличие H.pylori. Выявления признаков инфекции H.pylori  в желудочном содержимом, крови (уреазный тест, ПЦР).

Исследование  кислотопродуцирующей функции желудка (многомоментное желудочное зондирование или желудочная рН-метрия): изменение  уровней общей кислотности, свободной HCl или  рН в базальный период и при субмаксимальной стимуляции.

Анализ  крови  общий:  возможны  признаки  В12 –  фолиево-дефицитной анемии —  снижение гемоглобина, количества ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость эрит-роцитов, тельца Жолли, кольца Кебота; железодефицитной анемии — снижение гемоглобина, количества эритроцитов, микроцитоз, гипохромия.

 

Дифференциальная диагностика.

1) хронический гастрит и ФРЖ  не имеют особенностей клинического  течения, подтвердить хронический  гастрит можно лишь выполнив  ФГДС с биопсией различных  отделов желудка (обязательно,  т. к. хронический гастрит –  диагноз морфологический!); при отсутствии  выраженных изменений слизистой желудка и непродолжительном анамнезе заболевания (1-2 года) может быть выставлен диагноз ФРЖ.

2) язвенная болезнь и ФРЖ:

Признак	Функциональное расстройство желудка	Язвенная болезнь
Суточный ритм болей	Не характерен, боли в любое время суток	Характерен
Сезонность боли	Отсутствует	Характерна
Многогодичный ритм боли	Отсутствует	Характерен
Прогрессирующее течение болезни	Не характерно	Характерно
Длительность болезни	Чаще 1-3 года	Часто свыше 4-5 лет
Начало болезни	Часто еще в детском и юношеском  возрасте	Чаще у взрослых молодых людей
Облегчение болей после еды	Не характерно	Характерно при дуоденальной язве
Ночные боли	Не характерны	Характерны при дуоденальной язве
Связь болей с психоэмоциональными факторами	Характерна	Встречается
Тошнота	Встречается часто	Встречается редко
Стул	Чаще нормальный	Чаще запоры
Похудание	Не характерно	Умеренное
Локальная пальпаторная болезненность	Не характерна	Характерна
Сопутствующие невротические проявления	Характерны	Встречаются, но не столь закономерно  и не столь значительно выражены, как при ФРЖ
Данные рентгенологического исследования желудка	Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка	Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит
ФГДС	Нормальный или повышенный тонус  желудка, выраженный сосудистый рисунок, отчетливые складки	Язва или послеязвенный рубец, явления хронического гастрита

 

Окончательный диагноз.

На основании - жалоб, анамнеза, клинической картины, был выставлен предварительный диагноз: желудочная диспепсия.

 

Этиология заболевания.

Болезни органов пищеварения: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.  Заболевания билиарного тракта.  Панкреатиты острые  и  хронические. Рак желудка,  поджелудочной железы,  толстой кишки.  Заболевания, протекающие с  синдромом мальабсорбции.  Заболевания сосудов.

 Приём лекарственных средств:  НПВП (включая специфические ингибиторы  циклооксегеназы-2).  Антибиотики.  Теофиллины.  Препараты наперстянки.  Препараты калия.  Препараты железа.  Алкоголь.  Другие причины:  Сахарный диабет.  Гипер- или гипофункция щитовидной железы.  Гиперпаратиреоидный синдром.  Нарушения водно-электролитного баланса.  Ишемическая болезнь сердца.  Заболевания соединительной ткани.  Хроническая интестинальная псевдообструкция.  Заболевания печени.

 

Патогенез.

Патогенетические факторы функциональной диспепсии. Патогенетическими факторами функциональной диспепсии считают: Нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: Расстройства аккомодации желудка в ответ на прием пищи (под аккомодацией понимается расслабление проксимального отдела желудка после приема пищи).

Нарушения ритма перистальтики  желудка. Ослабление двигательной функции антрального отдела. Нарушения антродуоденальной координации. Висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению). Вредные привычки в питании и алиментарные погрешности. Значительное употребление алкоголя, кофе, чая. Курение. Прием лекарственных средств (в частности, НПВП). Нервно-психические стрессы.

 

Лечение.

Больные должны избегать питья во время еды. Лекарственные препараты: дифрил в дозе 60-240 мг в день, имодиум  по 1 капсуле 3 раза в день до еды, антихолинергические средства, резерпин, 0,1-0,25 мг после еды. При раннем типе демпинга применяют фитотерапию, обладающую гипогликемизирующим действием (листья черники, брусники, голубики, земляники, гречихи птичьей, девясила, зверобоя и др., а также стручки фасоли). При позднем синдроме демпинг-реакцию купирует прием углеводистой пищи (сахар, печенье, хлеб). В комплексе лечебных мероприятий при всех формах функциональной желудочной диспепсии важное место занимает физиотерапия: электрофорез с новокаином на область эпигастрия при болевом синдроме, синусоидальные модулированные токи и магнитотерапия для нормализации моторно-эвакуаторных нарушений, гидротерапия (лечебный душ, соляно-хвойные, сульфидные и кислородные ванны). Больные с функциональной желудочной диспепсии подлежат диспансерному наблюдению. Им проводится профилактическое лечение для предупреждения развития хронического гастрита и язвенной болезни.

 

Rp.: Difrili 0,015

D. t. d. N 50 in dragee

S. 60-240 мг в день

 

Rp: Tab. Imodiumi 0,002

D.S. по 1 капсуле 3 раза в день до еды

 

Rp.: Reserpini 0,0001

D. t. d. N 50 in tabul.

S. По 1 таблетке после еды

 

Профилактика.

Соблюдение правильного режима питания и рациональной диеты, уменьшение стрессовых ситуаций, своевременный отдых.

 

Прогноз и его обоснование.

Отсутствие органической патологии  позволяет считать прогноз благоприятным, однако у пациентов с функциональными  расстройствами доказано снижение качества жизни.

От 30 до 50% пациентов с диспепсией через год полностью излечиваются. В 30% случаев наблюдается спонтанное излечение. С другой стороны, вероятность рецидивирования клинической симптоматики после завершения курса терапии достаточно высока.

Частота злокачественных заболеваний  на фоне функциональной диспепсии очень  низка.