Хирургическое лечение доброкачественных опухолей поджелудочной железы

Поджелудочная железа человека представляет собой удлинённое дольчатое образование серовато-розоватого оттенка и расположена в брюшной полости позади желудка, тесно примыкая кдвенадцатиперстной кишке. Орган залегает в верхнем отделе на задней стенке полости живота в забрюшинном пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков.

Длина железы взрослого человека 14—22 см, ширина до 3 см (в области головки), толщина 2—3 см. Масса органа около 70—80 г.

В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. 
Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет трёхгранную (треугольную) форму. В нём выделяют три поверхности — переднюю, заднюю и нижнюю, и три края — верхний, передний и нижний.

Передняя поверхность (facies anterior) обращена вперед, к задней поверхности желудка, и несколько вверх; снизу её ограничивает передний край, а сверху — верхний. На передней поверхности тела железы имеется обращённая в сторону сальниковой сумки выпуклость — сальниковый бугор.

Задняя поверхность (facies posterior) примыкает к позвоночнику, брюшной аорте, нижней полой вене, чревному сплетению, к левой почечной вене. На задней поверхности железы имеются особые борозды, в которых проходят селезёночные сосуды. Задняя поверхность разграничивается от передней острым верхним краем, по которому проходит селезёночная артерия.

Нижняя поверхность (facies inferior) поджелудочной железы ориентирована вниз и вперед и и отделяется от задней тупым задним краем. Она находится ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) имеет конусовидную или грушевидную форму, направляясь влево и вверх, простирается до ворот селезёнки.

Главный (вирсунгов) проток поджелудочной железы проходит через её длину и впадает в двенадцатиперстную кишку в её нисходящей части на большом дуоденальном сосочке. Общий желчный проток обычно сливается с панкреатическим и открывается в кишку там же или рядом.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется через панкреатодоуденальные артерии, которые ответвляются от верхней брыжеечной артерии или из печёночной артерии (ветви чревного ствола брюшной аорты). 
 
 
Классификация 
Опухоль – это патологическое образование, которое возникает в следствии нарушения механизмов контроля деления, роста и дифференциации клеток.

Доброкачественная опухоль – это опухоль, которая медленно растет, никогда не дает метастазов, никогда не прорастает в соседние органы или структуры и сохраняет структуру той ткани, из которой она происходит.

Доброкачественная опухоль поджелудочной железы - это доброкачественная опухоль, которая развивается из ткани поджелудочной железы и размещенна в ее проекции.

Статистика

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются не часто и в общей структуре всех новообразований составляют приблизительно от 0,01 до 0,1%. Как мужчины, так и женщины болеют одинаково часто.

Виды доброкачественных опухолей поджелудочной железы

Классификация доброкачественных опухолей зависит от того, из какой ткани развивается опухоль. Соответственно различают:

Эпителиальные - аденомы, цистаденомы. 
Соединительнотканные - фибромы, липомы. 
Мышечные - лейомиомы. 
Сосудистые - гемангиомы, лимфангиомы. 
Неврогенные - невриномы, ганглионевриномы. 
Которые походят из островков железы (эндокринные) - инсулома. 
За количеством доброкачественные опухоли могут быть одиночные и множественные. За местом расположения (локализацией) в железе бывают опухоли головки, тела, хвоста или комбинированные.

 

КЛИНИКА

 

 

В большинстве случаев доброкачественные опухоли поджелудочной железы до тех пор, пока не достигли больших размеров, себя никак не проявляют, а потому диагноз часто устанавливается случайно во время выполнения планового ультразвукового исследования. Исключениями являются так называемые эндокринные опухоли, например инсулома. Такая опухоль даже при маленьких размерах влияет и изменяет гормональный фон организма, этим самым вызывая соответствующие жалобы.

В процессе роста доброкачественная опухоль механически давит на соседние органы, тем самым вызывая характерную клиническую картину. Общим для всех доброкачественных опухолей есть болевой синдром. Боль, как правило возникает в правом или левом подреберье (стороне), епигастрии, возле пупка, иногда боль отдает в левую руку, лопатку, имеет опоясывающий характер. Боль часто не зависит от приема пищи, может быть постоянной или приступообразной.

Когда опухоль находится в головке железы, и вследствие своего роста пережимает общий желчный проток, который проходит через головку железы, у больных развивается желтуха.

Если у больного возникла опухоль, которая вырабатывает гормоны, например инсулома, то вследствие снижения уровня сахара в крови больной ощущает слабость, умопомрачение, ощущение страха, повышенное потовыделение, иногда даже потеря сознания. Для гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1) возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50 мг%); 3) исчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дения раствора глюкозы.

В редких случаях, когда опухоль сжимает двенадцатиперстную кишку, отмечаются жалобы, которые указывают на кишечную непроходимость, такие как тошнота, рвота, ощущение тяжести в животе после приема пищи и прочие. 
 
Основные осложнения и течение болезни

Не смотря на то, что опухоли доброкачественные, они также могут вызвать ряд довольно серьезных осложнений, среди которых наиболее часто встречаются следующие:

Малигнизация - это преобразование доброкачественной опухоли на злокачественную опухоль поджелудочной железы. Прогноз при таком осложнении очень неблагоприятный. 
Механическая желтуха и желчная интоксикация - в случаях, когда опухоль пережимает общий желчный проток, этим самым препятствуя нормальному оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку 
Развитие острого и хронического воспаления поджелудочной железы (панкреатита) 
Кишечная непроходимость - при механическом сужении просвета двенадцатиперстной кишки 
Развитие эндокринных нарушений и заболеваний - при развитии опухоли из тех клеток железы, которые вырабатывают гормоны. Такие клетки, размещенные в так называемых островках поджелудочной железы.

 

 ДИАГНОСТИКА 
КТ Доброкачественные опухоли поджелудочной железы, а

также в большинстве случаев любые опухоли периампулярной

зоны обычно не нарушают четкости и ровности контуров железы

даже при увеличении размеров того или иного ее отдела. Преимуществом КТ является возможность обнаруживать

сравнительно небольшие различия рентгеновской плотности,

что позволяет выявлять детали строения ткани поджелудочной

железы и окружающих органов. Важнейшими признаками поражения

поджелудочной железы являются: 1) неоднородность

изображения паренхимы железы; 2) наличие полостей; 3) наличие

кальцинатов; 4) выявление патологических образований.

Узи на снимке - Цистаденома в проекции тела и хвоста поджелудочной железы 
МРТ небольшая инсулинома хвоста поджелудочной железы. 
 
АНГИОГРАФИЯ При опухолях поджелудочной железы преимущественно отмечается

ее гиперваскуляризация: иногда на фоне сниженного

кровоснабжения железы обнаруживаются участки гиперваску-

ляризации, что со значительной долей вероятности свидетельствует

в пользу опухолевого поражения железы (рис. 32).

 

 

 

Фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная

панкреатикохолангиография. Разработка и внедрение в клиническую

практику методов ФГДС и ЭРПХГ значительно повысили

возможности объективной диагностики заболеваний поджелудочной

железы, в том числе хронического панкреатита и

опухолей железы и лериампулярной зоны

Показанием к ФГДС и ЭРПХГ у больных с заболеваниями

поджелудочной железы является необходимость дифференциальной

диагностики между хроническим панкреатитом и раком

поджелудочной железы, выявления осложненных форм панкреатита,

оценки результатов операций на поджелудочной железе,

а также получения материала для определения функциональной

активности экзокринной функции железы и цитологического

исследования; наконец, в ряде случаев указанные диагностические

процедуры могут быть первым этапом различных

эндоскопических хирургических вмешательств на БСД, поджелудочной

железе и ее протоках.

Выявить инсулиному бывает достаточно трудно. Выявление данной опухоли осуществляется с помощью функциональных проб, выявления уровня инсулина, С-пептида и уровня глюкозы крови. Кроме того, проводиться УЗИ поджелудочной железы, а также селективная ангиография. С целью диагностики пациента заставляют голодать 24 или даже 72 часа, при этом за ним ведется наблюдение специалистов в условиях стационара. После голодания начинают появляться симптомы, после чего осуществляют исследование крови для определения содержания в ней инсулина и глюкозы. Очень низкий уровень глюкозы и высокий - инсулина является показателем наличия инсулиномы поджелудочной железы. Затем необходимо определить точное расположение опухоли. Для этих целей применяют компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Но иногда этих методов недостаточно, и рекомендуют проведение диагностической операции - лапаротомии. Инсулиному необходимо дифференцировать от алкогольной и лекарственной гипогликемии, надпочечниковой и гипофизарной недостаточности, рака надпочечников, галактоземии и других состояний. В случае возникновения эпизодов тахикардии, повышения артериального давления, потоотделения, тремора, тошноты, слабости, бледности, рвоты и дезориентации – необходимо обратиться к врачу. А при таких проявлениях как тахикардия, спазм сосудов, потоотделение, ощущение беспокойства и страха, а также при нарушении или потери сознания, судорогах и гипогликемической коме - необходимо немедленно вызвать неотложную медицинскую помощь.

 

Лечение исключительно хирургическое 

Энуклеация опухоли поджелудочной железы – экономное органосохраняющее хирургическое вылущивание доброкачественных образований железы. Энуклеации подлежат поверхностно расположенные функционирующие нейроэндокринные новообразования (соматостатиномы, инсулиномы, гастриномы) и нефункционирующие опухоли размером до 2 см, имеющие четкие границы, после исключения их малигнизации. После мобилизации отдела поджелудочной железы, несущего новообразование, и рассечения ее капсулы опухоль по всей окружности выделяют тупым способом и удаляют. Остановку кровотечения производят точечной электрокоагуляцией, ложе удаленной опухоли тщательно ушивают.

 
Энуклеация кисты. Это, казалось бы, самый простой метод удаления кисты поджелудочной железы. Выполнить энуклеацию кисты всегда трудно, и прежде всего, из-за возникшей обильной кровоточивости тканей. Более того, эту методику выполнить практически невозможно при больших, да и малых ложных кистах тела и перешейка поджелудочной железы. Обычно энуклеации поддаются врожденные истинные кисты. Образовавшаяся раневая поверхность после энуклеации обильно кровоточит и требуется большое усилие и терпение для остановки кровотечения.  
 
Еще раз напоминаем о больших возможностях в лазерной коагуляции (МУЛ-1) лазером с короткой волной (третья волна проникает в глубину тканей до 2 мм). Однако для более точного обоснования необходимо накопление соответствующего опыта. Затем ложе укрывается сальником и под него подводится дренажная трубка. Врожденные кисты могут быть очень больших размеров и требуют ювелирной техники их удаления из-за опасности возможного повреждения довольно крупных сплетений вен. Приводим одно из наших наблюдений.  
 
Больная М., 60 лет, поступила в хирургическое отделение Минской областной больницы. Основная жалоба - наличие большого опухолевидного образования в области мезогастрия. Опухоль при тщательной пальпации флюктуировала, размер ее достигал головы новорожденного. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологии не было выявлено. На УЗИ -признаки кисты поджелудочной железы, исходящей из задней поверхности. Желудок и поперечно-ободочная кишка смещены кпереди.  
 
Косопоперечным разрезом (рис. 87) вскрыта сальниковая сумка между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Обнаружена киста, тесно спаянная с поджелудочной железой (оперировал И.Н. Гришин, ассистировал Г.И. Аскольдович). Тупым путем киста выделена от прилегающих органов. При выделении ее задней поверхности было повреждено место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены. Началось обильное кровотечение, временно остановленное прижатием марлевой салфеткой и пальцем.  
Подготовлены инструменты для остановки кровотечения. Вначале зажимом Сатинского с одновременным пережатием верхней брыжеечной вены, а затем и селезеночной вены кровотечение приостановлено. Наложен танталовый зажим на портальную вену. Кровотечение полностью стало контролируемым. Это дало возможность спокойно наложить сосудистый шов на вену атравматической иглой 0,60. Постепенно зажимы сняты и кровотечение полностью остановлено. Киста энуклеирована и удалена. Подведены к раневой поверхности дренажная трубка через контрапертуру в левом подреберье и прядь большого сальника. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении 15 лет находилась под наблюдением без каких-либо жалоб. Рецидива кисты не отмечено.  
 
Цистопанкреатэктомия с незначительным удалением ткани поджелудочной железы. Эта методика вполне возможна при удалении истинных кист небольшого размера. Такие кисты могут быть расположены в головке и теле поджелудочной железы. Киста как бы иссекается вместе с тканью. Производится тщательный гемостаз с применением коагуляции различными способами. Оставшийся большого размера участок оголенной ткани требует укрытия. Это невозможно выполнить с помощью швов. Поверхность укрывается прядью большого сальника (рис. 88) с подведением одного или нескольких дренажей, выведенных через контрапертуру в левом подреберье.  
Иссечение кисты на современном этапе применения новых технологий можно совместить с тщательным гемостазом. Наилучшая методика в этой ситуации - использование лазера с проникновением луча на 0,4-0,5 см.  
 
Условием для цистэктомии является скрупулезное выделение поджелудочной железы из сращенных с ней прилегающих тканей.  
 
Клиновидное иссечение кисты поджелудочной железы. Чаще всего эта методика применяется при локализации кисты в хвосте. Данная методика довольна стандартная при локализации в хвосте аневризмы-кисты. Величина кисты может быть различной. Суть операции заключается в том, что киста вместе с частью ткани иссекается клиновидно. Выполнение этой операции в классическом варианте всегда затруднено из-за предлежания селезенки к хвосту. Поэтому всегда стоит вопрос о спленэктомии по ходу операции.  
 
Если селезенка тесно предлежит к хвосту поджелудочной железы, то большинство авторов придерживается мнения о том, что вначале первым этапом операции является выделение из спаек и лигирование кровеносных сосудов у ворот селезенки. Все усилия прилагаются к бескровному удалению селезенки. Для этого используются современные аппараты бескровного рассечения тканей (ультразвуковые TimaLyga-Sure, лазерная коагуляция и др.). На данном этапе хирургам, не использовавшим эти современные методы, лучше отказаться от выполнения многих травматичных операций, когда в процессе хирургического вмешательства нельзя предотвратить кровопотерю. Это касается и выполнения спленэктомии.  
 
В большинстве случаев приходится вынужденно удалять селезенку, особенно, если имеются панкреатоплевральные свищи. Всякое сомнение в трудности выполнения клиновидной операции необходимо решать в пользу внутреннего или наружного дренирования кисты. К выполнению спленэктомии всегда следует тщательно готовиться и иметь весь арсенал технического обеспечения для проведения этой сложной операции. Необходимо понимать, что киста хвоста довольно часто трансформируется в злокачественную опухоль и быстро дает метастазы. Произвести клиновидное иссечение хвоста поджелудочной железы вместе с кистой без спленэктомии довольно трудно, хотя имеются отдельные наблюдения (Г.Д. Вилявин и соавт.).  
 
Большинство хирургов после клиновидного иссечения кисты находят во время операции вирсунгов проток и его интубируют тонкой хлорвиниловой трубкой и выводят эту трубку наружу в левом подреберье. Трубка удаляется после того, как через нее прекращается истечение панкреатического сока. Обычно этот срок варьирует от 3 недель до 3 месяцев. Раннее удаление трубки может привести к развитию перитонита или образованию наружного свища. Самостоятельное его закрытие приводит к рецидиву кисты. Иногда проводится пломбировка протоков по А.А. Шалимову.  
 
Все же наиболее обоснованным после клиновидного иссечения кисты является ушивание культи правой половины поджелудочной железы, иногда с оставлением в вирсунговом протоке тонкой хлорвиниловой трубки. Она выводится в левом подреберье и удаляется по уже указанным выше правилам. Правильнее было бы сказать, что клиновидная резекция железы вместе с кистой является стандартным вмешательством на хвостовой части поджелудочной железы.  
 
Клиновидное иссечение поджелудочной железы может иметь различную локализацию в том числе и на передней поверхности. В данной ситуации она отличается от краевой или частичной резекции тем, что поверхность можно ушить по всем трем указанным выше методикам (рис. 89).  
 
Цистэктомия с удалением крупного участка ткани поджелудочной железы, и пересечением вирсунгова протока и даже всей железы. Это редкий тип хирургического вмешательства. Чаще вопрос о его объеме решается во время операции. Казалось бы, удачно проводимая энуклеация выявляет, что железа почти или полностью пересечена, иногда с иссечением ее ткани. Это наблюдается в тех случаях, когда киста сравнительно больших размеров и локализуется в теле поджелудочной железы. Выход из создавшегося положения может быть различным.  
 
Эти методики укрытия дефекта ткани чем-то напоминают хирургическое лечение травматических разрывов поджелудочной железы. Представлен вариант операции З.Т. Сенчилло-Явербаума (1947). Конечно, в данной ситуации могут быть и другие варианты методики, представленные в наших работах (И.Н. Гришин, Г.И. Аскольдович, И.А. Мадорский, 1993). При кистах поджелудочной железы вполне реальным является сегментарная резекция железы. Это вмешательство относится к редким из-за ограниченных показаний. Для того чтобы удалить кисту, чаще всего в теле поджелудочной железы, она должна быть небольших размеров. Большая киста обычно захватывает большую площадь передней или задней поверхности поджелудочной железы.  
 
Сегментарная резекция поджелудочной железы. Под этим термином понимают резекцию небольшого участка поджелудочной железы (рис. 90). При этом ткань железы пересекается поперечно или частично. При полном поперечном пересечении имеются два конца поджелудочной железы. Поэтому необходимым является укрытие этих участков железы.  
чень важным элементом операции является визуализация кровеносных сосудов, которые проходят позади тела поджелудочной железы. Это иногда бывает очень трудным из-за кисты или опухоли. Пересекается и вирсунгов проток, который затем пломбируется или дренируется. Для последнего используется тонкая хлорвиниловая трубка. Остановка кровотечения в центральном (проксимальном) и дистальном участке лучше всего осуществляется электрокоагуляцией или лазерным лучом. Укрытие концов производится двояко.  
 
Первый путь — анастомозирование поверхностей с петлей кишки и отключенной петлей по Ру. Выделяется отключенная тонкая кишка по Ру. Подводится к двум оголенным концам иссеченной железы. В одних случаях в просвет пересеченного вирсунгова протока вставляется потерянный дренаж прямо в просвет кишки, в других - дренажи выводятся наружу.  
 
Второй путь - ушивание культей поджелудочной железы. Лучше всего ткань железы иссекать клиновидно и после ушивания вирсунгова протока ушивать эти поверхности. К ушитым или анастомозированным концам поджелудочной железы подводятся дренажи для постоянной аспирации. Это обусловлено развитием острого панкреатита, панкреонекроза. Последнее приводит к несостоятельности швов.  
 
Постоянная аспирация отграничивает процесс и самым существенным образом способствует в этой ситуации образованию свищей поджелудочной железы, а не перитонита. Это требует, естественно, длительного лечения (постоянное дренирование, иногда до 6 месяцев после операции). Раннее удаление дренажа часто приводит к рецидиву кисты (травматическая киста поджелудочной железы), кровотечениям из культи поджелудочной железы. Могут быть и другие варианты (рис. 91). Один из них — формирование анастомоза с отводящей тонкой кишкой позади поперечно-ободочной кишки.